¿Puede un plan de salud en Brasil rechazar o limitar la cobertura de quien vive con VIH?

Por Ramon Martins Andrade, abogado (OAB/RJ 188.374)

La pregunta llega al despacho de formas distintas: “¿el plan puede rechazarme por vivir con VIH?”, “omití mi serología al contratar, ¿y ahora?”, “¿pueden cancelar mi contrato porque uso mucho el plan?”. Las respuestas pasan por una distinción que la ley brasileña traza con claridad, y que las operadoras no siempre respetan.

Rechazar la contratación: no pueden

Vivir con VIH es una condición de salud preexistente, y una condición preexistente no autoriza el rechazo de la contratación. La ley brasileña de planes de salud no da a la operadora el derecho de seleccionar clientes por serología, y la negativa motivada por la condición encuentra además una barrera penal: desde la Ley 12.984/2014, discriminar a una persona que vive con VIH es delito, incluso en la forma de negativa o retraso de atención de salud.

Lo que la ley permite: cobertura parcial temporal

Declarada la condición preexistente al contratar, la operadora puede aplicar la cobertura parcial temporal: por hasta 24 meses quedan suspendidos solo los procedimientos de alta complejidad, cirugías y camas de alta tecnología directamente relacionados con la condición declarada (art. 11 de la Ley 9.656/98). Consultas, exámenes de rutina y urgencias siguen cubiertos. Pasados los 24 meses, la cobertura es integral, y queda vedada cualquier exclusión definitiva ligada a la preexistencia.

Omitir la serología al contratar

Aquí este sitio debe su franqueza habitual: omitir una condición que se sabe tener, en la declaración de salud, puede caracterizar fraude y fundar la rescisión del contrato, tras un procedimiento administrativo ante la ANS, el regulador del sector. La carga de probar la mala fe es de la operadora, y los tribunales exigen más que la mera existencia previa de la condición, pero el riesgo existe. Quien va a contratar hace mejor declarando la condición y aceptando la cobertura parcial temporal, que tiene fin cierto.

Cancelación por “uso excesivo”: no pueden

El contrato individual solo puede ser rescindido por la operadora por fraude o mora en los términos legales. Rescindir, negar la renovación o penalizar porque el beneficiario pasó a usar el plan con frecuencia no tiene amparo legal y puede combatirse administrativa y judicialmente.

¿Y el tratamiento en sí?

Los antirretrovirales en Brasil los entrega gratuitamente el sistema público a cualquier persona, con o sin plan (Ley 9.313/96). El plan entra en el resto: consultas con infectólogo, exámenes de seguimiento, internaciones. Tener plan y usar el SUS para la medicación no es ninguna irregularidad: es el diseño del sistema brasileño.

El despacho está a disposición para un análisis responsable de su situación, en español.

Sobre el autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) es abogado graduado por la UFRJ (2011), con maestrías por la Université Sorbonne Nouvelle y por la Escuela de Guerra Naval de Brasil (EGN). Actualmente es investigador en Derechos Humanos y Salud en la ENSP/Fiocruz.

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