O plano cobre o remédio, mas nega o exame que prova que eu preciso dele

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Há uma negativa que quase não aparece nas conversas sobre plano de saúde, e ela é das mais eficazes. A operadora não diz que não cobre o medicamento. Diz que não cobre o exame que demonstraria que aquele medicamento é o indicado — o painel genético, o sequenciamento, o teste de biomarcador. Sem o exame, não há laudo. Sem laudo, não há indicação formal. Sem indicação formal, o pedido do remédio não se sustenta.

É negar o tratamento por outra porta. E, como a negativa recai sobre um exame e não sobre a droga cara, ela raramente é percebida como o que é.

Onde o exame entrou na medicina — e por que o contrato demorou a acompanhar

Em oncologia e em várias outras áreas, a escolha do medicamento deixou de depender apenas do órgão acometido e passou a depender da alteração molecular encontrada. O exame não é acessório do tratamento: ele é o que define qual tratamento existe. Um paciente com determinada mutação tem uma terapia-alvo indicada; sem saber se a mutação existe, ninguém pode dizer que ela é indicada — nem o médico, nem a operadora, nem o juiz.

Essa é a razão pela qual a discussão sobre o exame é, materialmente, a discussão sobre o remédio. O eixo do relatório que sustenta o pedido de terapia-alvo já foi tratado aqui; o que faltava era o degrau anterior.

A régua legal, e ela tem requisitos

É aqui que o texto precisa resistir à tentação do panfleto. A Lei 14.454/2022 não criou uma cláusula geral de cobertura para tudo o que o médico pedir. Ela acrescentou o § 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, com esta redação:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Leia a expressão “desde que”. Ela é o coração do dispositivo. A cobertura fora do rol é sujeita a requisitos, e quem pede precisa demonstrá-los. O pedido que se limita a dizer “meu médico pediu” ignora o texto da lei em que se apoia.

O que está acontecendo agora com o painel de sequenciamento

Convém informar o leitor sobre o estado real da discussão regulatória, porque ele muda a estratégia.

A ANS realizou, em 20 de agosto de 2026, a Audiência Pública nº 68, destinada a receber contribuições sobre recomendações preliminares de não incorporação de três tecnologias. Uma delas é exatamente o painel de sequenciamento de nova geração (NGS) para pesquisa de alterações genômicas — EGFR, ALK, ROS1, RET, NTRK, BRAF, MET, KRAS e HER2 — em câncer de pulmão de células não pequenas, não escamoso, avançado ou metastático.

Recomendação preliminar não é decisão final, e este texto não vai antecipar o desfecho. Mas o dado é operacionalmente relevante: quem pede hoje esse exame na saúde suplementar precisa saber que não caminha com o vento a favor no plano regulatório, e que o pedido individual, para se sustentar, terá de trabalhar mais os requisitos do § 13 do que uma tese genérica de abusividade.

A honestidade que impede o texto de virar propaganda

O raciocínio “sem o exame não há o remédio” é forte, e por isso mesmo precisa de contenção. Ele vale nos dois sentidos.

Um exame não vira cobertura obrigatória porque o medicamento que ele destravaria é caro. O custo do desfecho não é argumento sobre a cobertura do meio. Se o exame não preenche os requisitos legais, ele não passa a preenchê-los porque o que vem depois é dramático.

E há a via inversa, que também existe: exame feito não é tratamento devido. Encontrar a alteração molecular não obriga automaticamente a operadora a custear a droga correspondente — a cobertura do medicamento tem a sua própria análise, com as suas próprias regras, como se vê no guia sobre negativa de cobertura e na distinção entre cobrir o remédio e cobrir a sua administração.

O que sustenta o pedido, na prática

O eixo probatório é o de sempre, e o documento decisivo continua sendo o do prescritor. O que ele precisa amarrar, expressamente:

O diagnóstico e o estadiamento, com os exames que os sustentam.
Por que o exame é necessário agora — e não como rastreamento genérico, mas como condição para a decisão terapêutica seguinte.
Qual é a conduta que depende do resultado, nomeando as alternativas conforme cada resultado possível. É esse o elo que transforma o exame em etapa do tratamento.
A evidência científica que ampara a conduta, e o plano terapêutico — que são, literalmente, os requisitos do inciso I do § 13.
Recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde, quando houver, para o inciso II.

Um relatório que diz “solicito painel genético” não faz nenhum desses trabalhos. Um relatório que explica a árvore de decisão faz todos. O modelo desse raciocínio está no guia do relatório médico para quem prescreve.

E é preciso exigir da operadora o que a norma manda: a negativa reduzida a termo, por escrito, com fundamentação. Negativa verbal não se discute, porque não existe no papel.

Uma nota sobre o que não se afirma aqui

Circulam, em textos de escritórios e em redes, referências a teses de tribunais superiores sobre cobertura de exame genético, quase sempre sem número de processo. Este texto não repete nenhuma delas. Quando houver precedente qualificado sobre o tema, ele será citado com a ficha oficial — e, até lá, a ausência da citação é informação: significa que ninguém deve construir expectativa sobre ela.

Se o seu plano negou o exame que condiciona o tratamento e você quer entender o que o relatório do seu médico sustenta, escreva pelo WhatsApp: o escritório examina a documentação e responde com franqueza, inclusive quando a conclusão é a de que o pedido, como está, não se sustenta.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.