O hospital me cobrou o que o plano não pagou (a glosa)

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A internação foi autorizada, o procedimento foi feito pelo hospital da rede, a alta saiu — e semanas depois chega um boleto. O hospital explica que “o plano glosou”. É uma palavra que o paciente nunca precisou aprender e que agora aparece como se fosse óbvia. Vale entender o que ela significa, porque a resposta muda conforme a linha da conta.

O que é a glosa, e de quem é essa briga

Glosa é a recusa, total ou parcial, de pagamento de itens faturados pelo prestador à operadora. Ela nasce da auditoria de contas: o hospital cobra, a operadora audita e não paga determinada diária, determinado material, determinada taxa, alegando divergência de codificação, ausência de autorização prévia, quantidade incompatível ou item não previsto no contrato entre os dois.

Repare em quem são as duas partes dessa frase: hospital e operadora. A glosa é, na origem, uma divergência sobre um contrato do qual o paciente não participa. O que costuma acontecer, e é o motivo deste texto, é a transferência dessa divergência para quem estava na cama.

Três contas diferentes no mesmo boleto

Quase toda cobrança pós-internação mistura naturezas distintas. Separá-las é a única forma de responder honestamente à pergunta “eu tenho que pagar isso?”.

O que estava coberto e a operadora glosou. Em regra, isso não é do paciente. O prestador integra a rede por um contrato com a operadora, e discutir a recusa é discutir esse contrato. A conta que se apresenta ao beneficiário nessa hipótese é a tentativa de resolver, pelo caminho mais curto, uma divergência que tem outro endereço.
O que nunca esteve coberto e o paciente aceitou, informado. Isso é do paciente — e é a parte que os textos de internet costumam esconder. Acomodação superior, material de conforto, procedimento fora da cobertura contratada, honorário de profissional não credenciado escolhido pela família: se houve informação prévia e adesão consciente, existe dívida legítima.
O que foi feito em urgência ou emergência. Aqui a lógica é outra e vem antes do contrato: no atendimento emergencial não se condiciona o cuidado a garantia. A Lei 12.653/2012 acrescentou ao Código Penal o art. 135-A, que tipifica exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial. Esse tema tem texto próprio aqui, com a distinção entre a exigência criminosa e a cobrança posterior legítima.

Somente a primeira categoria é, em regra, indevida ao paciente. E a frase honesta que falta ao debate é a inversa: existe conta hospitalar que é do paciente. O que não existe é a transferência automática de uma divergência contratual para quem não é parte dela.

O que a lei dá de apoio

O Código de Defesa do Consumidor, no art. 46, é claro: “os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance”. Aplicado à conta hospitalar, isso significa que termo de responsabilidade assinado na admissão, em bloco e sem discriminação, não converte em dívida consentida tudo o que vier depois.

O art. 39, V veda exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva, e o parágrafo único do art. 42 acrescenta a consequência para quem cobra o que não é devido: “o consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável”. Note a condição, que é frequentemente ignorada: o direito é de quem pagou, e a devolução em dobro não é automática — a ressalva do engano justificável existe e é aplicada.

Há ainda um dado estrutural útil. A Lei 9.656/1998, no art. 18, disciplina a relação do prestador credenciado com os beneficiários, vedando a discriminação do beneficiário e a exclusividade, e determinando que a marcação de consultas, exames e demais procedimentos privilegie os casos de urgência ou emergência. O prestador entra nessa relação porque contratou com a operadora — e é dessa relação que vem a obrigação de faturar contra ela.

O que fazer quando o boleto chega

Peça a conta discriminada, item a item, por escrito. Não a “fatura”, e sim o demonstrativo com códigos, quantidades e valores, e a indicação de quais itens foram glosados e por qual motivo. É o documento que separa as três categorias acima. Sem ele, ninguém — nem o paciente, nem um advogado — consegue dizer o que é devido.
Peça à operadora a posição dela, também por escrito, com protocolo. Se a operadora afirma que pagou, isso encerra grande parte da discussão. Se afirma que glosou, o motivo declarado é o que interessa.
Guarde a autorização prévia. A senha ou autorização emitida antes do procedimento é o documento mais forte do paciente nessa conversa. Vale lembrar que autorização concedida e depois revogada tem regime próprio, tratado em texto separado.
Não pague para depois discutir, nem ignore para depois descobrir. Pagar cria a discussão de repetição do indébito; ignorar pode gerar negativação. O intervalo entre as duas coisas é onde a resposta se constrói — e ele costuma ser de dias, não de meses.

Uma nota sobre negativação

A inscrição do nome em cadastro de inadimplentes por uma conta em disputa é um evento separado, com consequências próprias, e muda a urgência do caso. Quando ela ocorre antes de qualquer esclarecimento sobre a glosa, o que se discute deixa de ser apenas a existência da dívida e passa a incluir a forma como a cobrança foi conduzida. Reunir a prova antes disso é o que dá alguma vantagem a quem recebeu o boleto — e o método de organizar essa prova está descrito no dossiê de provas deste site.

Se você recebeu uma cobrança do hospital depois de uma internação autorizada e não sabe o que naquela conta é seu, escreva pelo WhatsApp: o escritório examina a conta discriminada e a autorização e responde com franqueza, inclusive quando a conclusão é a de que parte da cobrança é devida.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.