Morreu no hospital e existe uma comissão que revisa a morte: o que a família pode pedir — e o que não pode

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Uma resolução publicada no Diário Oficial em 1º de setembro de 2026 tornou obrigatória, em todo hospital e em toda unidade de pronto atendimento do país, a existência de um órgão que a maioria das famílias nunca ouviu nomear: a Comissão de Revisão de Óbito. Ela analisa tecnicamente as mortes ocorridas na unidade.

Para quem perdeu alguém e desconfia de que algo foi feito errado, a notícia soa como uma porta que se abre. É natural pensar assim, e é por isso que vale explicar com precisão o que essa comissão é — porque ela não foi desenhada para a família, e entender isso poupa meses de pedido dirigido ao lugar errado.

O que a norma criou, e onde

A Resolução CFM nº 2.469, de 13 de agosto de 2026, altera a Resolução CFM nº 2.171/2017 e diz, no art. 1º, que são obrigatórias a criação e a manutenção do funcionamento de Comissões de Revisão de Óbito em todos os estabelecimentos hospitalares e unidades de pronto atendimento (UPAs), públicos, privados ou filantrópicos, em todo o território nacional.

O recorte do que ela examina está no art. 3º, § 1º: os óbitos ocorridos durante a permanência na unidade ou nas primeiras vinte e quatro horas após a admissão. Os membros são designados pelo diretor técnico, ouvidos o corpo clínico e a Comissão de Ética Médica (art. 2º), e a composição tem piso: no mínimo cinco membros, com maioria de médicos, contemplando especialidades clínicas e cirúrgicas, sob coordenação médica (art. 4º).

A resolução alteradora entra em vigor noventa dias após a data de sua publicação — ou seja, ao fim de novembro de 2026. Até lá, hospitais e UPAs que ainda não têm comissão não estão em falta por não a terem.

Para que a comissão existe — e por que ela não é um tribunal

O dispositivo que define a natureza do órgão é o § 2º do art. 3º, e ele é categórico: a atuação da comissão tem caráter estritamente educativo e de aprimoramento da qualidade, sendo vedada a utilização de seus pareceres, atas e relatórios para fins punitivos aos profissionais envolvidos. Os §§ 3º e 4º completam a finalidade: identificar falhas sistêmicas e propor planos de ação, e qualificar o preenchimento das Declarações de Óbito.

Há uma lógica por trás dessa blindagem, e ela não é corporativa. Análise de evento adverso só é útil quando é franca — quando a equipe descreve o que realmente aconteceu, inclusive o próprio erro, sem calcular consequência disciplinar. É desenho de segurança do paciente, adotado em sistemas de saúde do mundo inteiro, e existe porque o oposto já foi testado: comissão que funciona como processo produz ata defensiva, e ata defensiva não previne a próxima morte.

O texto original de 2017 reforça a mesma ideia por outro ângulo. O art. 7º estabelece que não compete ao médico membro da comissão, ao analisar a conduta do médico que assistiu ao paciente, emitir juízo de valor em relação à imperícia, imprudência ou negligência, pois esta competência é exclusiva dos Conselhos de Medicina. E o art. 9º veda a utilização do termo “morte evitável” nos casos que necessitem de esclarecimentos sobre as condutas adotadas.

Ou seja: mesmo que a comissão conclua que algo poderia ter sido diferente, ela não está autorizada a nomear isso como culpa. Não porque não veja — porque não é a instância que nomeia.

O que a família não vai encontrar ali

Convém dizer sem rodeio: a Resolução CFM nº 2.171/2017, mesmo com a redação dada pela 2.469/2026, não cria direito da família ao relatório da comissão. Não há, no texto, dispositivo que discipline entrega, vista ou pedido de cópia por familiares. O art. 10 caminha em sentido oposto ao da divulgação: os membros da comissão estão obrigados a manter a privacidade, a confidencialidade e o sigilo das informações contidas no prontuário em análise. E o art. 11 direciona o produto do trabalho para dentro da instituição, com relatório anual ao diretor técnico. O art. 5º dá a cadência: reunião mensal, havendo óbito a analisar, com extraordinárias quando necessário.

Um esclarecimento é necessário aqui, porque a leitura apressada do § 2º do art. 3º costuma virar tese. O que aquele parágrafo veda é o uso punitivo dos documentos contra os profissionais envolvidos. Afirmar, a partir dele, que ata ou parecer seriam inacessíveis ao Judiciário é ir além do que o texto diz — e é o tipo de afirmação que se descobre frágil no meio do processo. A questão da produção judicial desses documentos não está resolvida por essa resolução, e apresentá-la como resolvida, em qualquer direção, seria imprecisão.

O documento que interessa à família tem outro nome

Quem quer entender o que aconteceu com o seu paciente não precisa da ata de uma comissão de qualidade. Precisa do prontuário — a evolução médica e de enfermagem, a prescrição, os exames com data e hora, o registro cirúrgico, a folha de anestesia, o termo de consentimento, a declaração de óbito. É de lá que sai qualquer prova, com ou sem comissão instalada, antes e depois de novembro de 2026.

O acesso do próprio paciente ao seu prontuário é matéria assentada; o acesso por familiares depois do óbito segue regras próprias, que variam conforme a qualidade de quem pede e a finalidade declarada, e é ponto a verificar caso a caso antes de qualquer requerimento — não é automático pelo simples parentesco. Para saber o que procurar quando o documento chega, esta casa mantém um guia sobre como ler o próprio prontuário.

A reserva que a comissão mantém sobre o ato médico

Um detalhe da composição merece registro, porque explica limites que a família vai encontrar. O art. 6º determina que a análise dos atos médicos compete exclusivamente aos médicos da comissão, vedada a emissão de juízo técnico sobre atos privativos da medicina pelos demais integrantes.

Isso significa que, num colegiado que pode reunir enfermagem, farmácia e outras profissões, a leitura do ato médico permanece reservada. É regra interna de conselho profissional, e vale dentro daquela comissão. Não se estende ao processo judicial: ali, quem define a especialidade do perito é o juiz, e a casa já tratou dessa distinção no texto sobre a especialidade exigida do perito.

O que efetivamente muda

A partir do fim de novembro de 2026, não haverá hospital nem UPA no país que possa dizer que não analisa suas mortes. Isso é relevante — e é relevante de um jeito indireto para as famílias: a existência obrigatória do órgão cria registro institucional onde antes havia apenas memória de plantão, e obriga a instituição a olhar sistematicamente para as próprias falhas.

Mas a comissão não é o caminho da família, e prometer o contrário seria vender uma porta que não abre. O caminho da família continua sendo o prontuário, a via ética perante o Conselho Regional de Medicina quando houver indício de conduta irregular, e a via civil de reparação — que é independente das duas outras e não espera nenhuma delas. A distinção entre falha e dever de indenizar, que é o começo de tudo, está no guia de erro médico desta casa.

Se alguém da sua família morreu em hospital ou UPA e ficaram perguntas sem resposta, escreva pelo WhatsApp contando a data e a unidade: o escritório orienta quais documentos devem ser requeridos primeiro e diz com franqueza quando o que houve foi evolução da doença, e não falha.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.