O plano pode trocar a clínica onde meu filho faz terapia?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A criança faz terapia há dois anos na mesma clínica, com a mesma fonoaudióloga, a mesma terapeuta ocupacional e uma rotina que levou meses para se firmar. Aí chega a mensagem: a clínica saiu da rede credenciada, e o atendimento passa a ser em outro endereço, com outra equipe. A primeira pergunta da família é sempre a mesma — o plano pode fazer isso?

Pode. E convém dizer isso antes de qualquer outra coisa, porque um texto que começasse prometendo o contrário seria desonesto. A rede credenciada não é imutável, e o contrato de plano de saúde garante cobertura assistencial, não a permanência de um prestador determinado até o fim dos tempos. O que existe é um conjunto de condições para que a troca seja regular — e é nelas que a discussão real acontece.

O que a lei promete, no caput do art. 17

A Lei nº 9.656/1998, no art. 17, com a redação dada pela Lei nº 13.003/2014, diz que a inclusão de “qualquer prestador de serviço de saúde” como contratado, referenciado ou credenciado “implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência”.

São duas exigências, e nenhuma delas é decorativa: a substituição tem de ser por prestador equivalente, e tem de ser comunicada com trinta dias de antecedência. A promessa do caput alcança qualquer prestador — clínica de terapia, laboratório, consultório, serviço de reabilitação — e não apenas hospital.

E o silêncio que vem logo depois

Aqui está a assimetria que quase ninguém nota. O caput foi atualizado em 2014 para falar de qualquer prestador, mas os parágrafos do mesmo artigo, que contêm o maquinário de proteção, permaneceram com a redação de 2001 e falam apenas em entidade hospitalar, estabelecimento hospitalar e rede hospitalar:

o § 1º exige comunicação também à ANS, com trinta dias de antecedência, na substituição de entidade hospitalar;
o § 2º obriga a manter a internação e o custeio até a alta, quando a substituição do estabelecimento hospitalar ocorre por vontade da operadora durante a internação;
o § 3º impõe, nos casos de infração sanitária, a transferência imediata para estabelecimento equivalente, sem ônus adicional ao consumidor;
o § 4º condiciona o redimensionamento da rede hospitalar por redução a autorização expressa da agência, mediante informação sobre a entidade excluída, a capacidade operacional reduzida, o impacto sobre a massa assistida e a justificativa.

Promessa geral, maquinário hospitalar. Uma clínica de terapia não é entidade hospitalar, e não foi localizada norma da agência que estenda a esses prestadores o mesmo conjunto de travas. O que sobra para a família da criança em terapia é o caput — e é preciso levá-lo a sério, porque ele é menos vazio do que parece.

O que “equivalente” exige, quando o serviço é terapia continuada

Equivalente não significa “outra clínica que atende crianças”. Significa capaz de entregar o mesmo serviço nas condições contratadas. E, no caso das terapias, existe um parâmetro objetivo para medir isso: a cobertura é vinculada à indicação do profissional assistente, não ao diagnóstico nem à preferência da operadora.

O parecer técnico nº 39/2024 da ANS é explícito ao tratar da cobertura de consultas e sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, “qualquer que seja a sua condição de saúde, os quais têm cobertura obrigatória em número ilimitado, uma vez indicados pelo profissional assistente”. E acrescenta que, não havendo indicação do médico assistente quanto ao método ou técnica, “caberá ao terapeuta esta definição, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissional”.

A consequência é direta. Se há indicação médica de determinado método, técnica ou intensidade, o prestador substituto precisa ser capaz de executá-la. Uma clínica que não oferece a técnica indicada, ou que só tem agenda para menos sessões do que as prescritas, não é equivalente — é outra coisa com o mesmo nome. E a substituição não pode servir de via oblíqua para o que a operadora não poderia fazer diretamente, que é reduzir a carga horária sem emitir negativa ou limitar o número de sessões.

O prazo, e o que fazer com ele

Trinta dias de antecedência é prazo para o consumidor se organizar, não formalidade a ser cumprida depois do fato. Aviso publicado no aplicativo no mesmo dia em que a clínica deixa de atender, ou descoberto pela família quando a recepção informa que o convênio não passa mais, não cumpre o caput. A ausência de comunicação regular é, por si, matéria discutível — e é a primeira coisa a documentar.

O que a criança em tratamento tem, e o que não tem

Não tem a proteção do § 2º. Aquela regra foi escrita para o paciente internado, e não alcança o tratamento ambulatorial continuado, por mais longo e por mais estruturante que ele seja. Este é o ponto em que a lei envelheceu: o cuidado continuado fora do hospital cresceu, e o texto ficou onde estava. Dizer o contrário seria vender uma proteção que não existe.

Tem, por outro lado, a exigência de equivalência medida pela indicação do profissional assistente, o prazo de trinta dias e o direito de receber por escrito a negativa ou a limitação — a Resolução Normativa nº 623/2024 impõe à operadora reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante, de ofício, sem que seja preciso pedir. É a mesma lógica que aparece quando o plano descredencia o hospital no meio do tratamento e quando troca a empresa de home care, com a diferença de que naqueles dois casos há parágrafos ajudando.

Os quatro passos que valem mais do que uma discussão no telefone

Guarde o aviso de descredenciamento com data — ou registre por escrito, no canal da operadora, que ele não chegou.
Peça por escrito a indicação do prestador substituto e o protocolo do pedido.
Confronte a indicação médica com o que o substituto oferece: técnica, número de sessões, composição da equipe e deslocamento exigido. A não equivalência se demonstra com documento, não com impressão.
Havendo negativa ou redução, exija a negativa por escrito e leve o caso à ANS. Só depois disso a discussão judicial da negativa de cobertura começa com a prova pronta.

Se a clínica onde o seu filho faz terapia foi descredenciada e o prestador indicado não entrega o que o profissional assistente prescreveu, escreva pelo WhatsApp com a prescrição, o aviso recebido e a resposta da operadora: o escritório avalia se houve equivalência real e o que cabe pedir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.