Meu plano é de 1997 e nunca foi adaptado. O que a operadora me deve?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

“Plano antigo” não é adjetivo. É um regime jurídico. Quem assinou o contrato em 1997 — ou em qualquer data anterior a 2 de setembro de 1998 — e nunca assinou um termo de adaptação vive sob regras diferentes das de quem contratou depois, e a diferença não é de detalhe: é sobre qual lei se aplica. A maior parte das negativas que esses beneficiários recebem vem acompanhada de uma frase que eles não sabem avaliar: “seu contrato não é regulamentado”. A frase é verdadeira. O que ela significa, e o que ela não significa, é o que este texto tenta separar.

O que o art. 35 da Lei 9.656 diz

A Lei nº 9.656/1998 se aplica “a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei” (art. 35, caput). Três mundos, portanto: os contratos posteriores à lei, que estão dentro dela; os do período de transição, que podem optar; e os anteriores, que também podem optar — e, se não optarem, ficam onde estavam.

Os parágrafos do art. 35 desenham o regime de quem não optou. “Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da empresa operadora” (§ 4º). A manutenção do contrato original “tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros” (§ 5º). E os produtos contratados até 1º de janeiro de 1999 “deverão permanecer em operação, por tempo indeterminado, apenas para os consumidores que não optarem pela adaptação às novas regras, sendo considerados extintos para fim de comercialização” (§ 6º). A operadora não pode vender esse plano a mais ninguém, não pode adaptá-lo à força e não pode extingui-lo enquanto o titular quiser mantê-lo.

O que o Supremo decidiu — e por que a lei não alcança o contrato antigo

A lei tinha um artigo, o 35-E, que estendia aos contratos anteriores um conjunto de regras da lei nova. O Supremo Tribunal Federal o derrubou. Na ADI 1.931, julgada pelo Plenário em 7 de fevereiro de 2018, relator o ministro Marco Aurélio, o Tribunal, “por unanimidade e nos termos do voto do Relator”, “julgou parcialmente procedentes os pedidos, para declarar a inconstitucionalidade dos arts. 10, § 2º, e 35-E da Lei 9.656/1998, bem como do art. 2º da Medida Provisória n. 2.177-44/2001”. Hoje o texto compilado da lei traz, no lugar do art. 35-E, apenas a anotação “(Vide ADI nº 1.931)”.

A consequência é a que a operadora invoca quando diz que o contrato “não é regulamentado”: as obrigações criadas pela Lei 9.656 — o plano-referência, as coberturas mínimas do art. 12, o rol de procedimentos da ANS como piso obrigatório — não se impõem, por força de lei, ao contrato anterior não adaptado. O que se impõe é o contrato.

Então o contrato manda em tudo? Não — e aqui está o que a operadora não diz

O contrato antigo não é uma ilha. Ele é um contrato de consumo, e o Código de Defesa do Consumidor se aplica a ele integralmente. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aprovada pela Segunda Seção em 2018 em substituição à antiga Súmula 469, diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A própria Lei 9.656, aliás, manda aplicar o CDC subsidiariamente aos planos que ela regula (art. 35-G) — mas para o contrato anterior o CDC não é subsidiário: é a lei principal, ao lado do contrato.

Isso muda a discussão de lugar. A pergunta deixa de ser “o rol da ANS obriga?” — não obriga — e passa a ser “esta cláusula é válida perante o CDC?”. E há cláusulas típicas dos contratos antigos que o Judiciário considera abusivas há mais de vinte anos. O exemplo mais conhecido é a limitação do tempo de internação: a Segunda Seção do STJ, no EREsp 242.550-SP, julgado em 14 de agosto de 2002, fixou que “a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar é abusiva”. O contrato antigo pode dizer que a internação tem teto de dias; o CDC diz que a cláusula não vale. O que o beneficiário do plano de 1997 tem, portanto, não é o rol da ANS — é o controle das cláusulas abusivas, caso a caso.

O que costuma travar, e como cada trava se resolve

Cobertura de procedimento. A negativa “não consta do contrato” precisa ser lida contra o contrato, não contra o rol. Se o contrato cobre a especialidade e o tipo de tratamento, a exclusão de um procedimento específico que é o meio necessário para o tratamento coberto tende a ser discutida como cláusula que esvazia o objeto do contrato. Se o contrato exclui a especialidade inteira, a discussão é outra — e mais difícil. Não há como dizer, sem ler o contrato, de que lado está o caso.

Reajuste por faixa etária. É o ponto em que a jurisprudência é mais densa, e a casa já a tratou: o que o Estatuto da Pessoa Idosa faz com o contrato anterior a 2004 e o que o STF decidiu sobre o reajuste depois dos 60 anos. Para o contrato de 1997, a régua é o CDC e o Estatuto, não a lei dos planos.

Atenção domiciliar. A ANS, em parecer técnico de 2024 sobre home care, é explícita: nos planos contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados, a atenção domiciliar é obrigatória apenas se houver previsão contratual. A casa tratou hoje da situação inversa — quando a operadora propõe o home care e a família quer recusar.

Cancelamento a pedido. A regra da ANS que dá efeito imediato ao pedido de cancelamento aplica-se “apenas aos contratos que foram celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou que foram adaptados à Lei nº 9.656, de 1998” (RN 561/2022, art. 3º). No contrato antigo, vale o que o contrato diz sobre rescisão — sujeito, de novo, ao CDC. A casa detalhou a regra geral em o cancelamento e a cobrança dos 60 dias.

Adaptar ou não adaptar

A adaptação é uma escolha do consumidor e só dele — “formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS” (art. 35, § 1º). Ela traz o contrato para dentro da lei: coberturas mínimas, rol, regras de reajuste, prazos, canais da ANS. Tem custo, e a lei o limita: “quando a adaptação dos contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a composição da base de cálculo deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, e ficará disponível para verificação pela ANS” (§ 2º). E não recomeça carências: “a adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei” (§ 3º).

Se vale a pena, depende do contrato. Há contratos antigos com mensalidade baixa, rede ampla e poucas exclusões relevantes para o perfil do beneficiário — trocá-los pelo regime da lei pode significar pagar mais por coberturas que ele não usa. Há outros com exclusões amplas, teto de internação e cláusulas de reajuste que só sobrevivem enquanto ninguém as discute. Este texto não recomenda nem desaconselha a adaptação. Recomenda que a decisão seja tomada com o contrato lido, e não com a frase “seu plano não é regulamentado” como única informação.

O que levar para uma análise

O contrato original, com todas as páginas e anexos; os aditivos assinados ao longo dos anos — às vezes um deles é, sem que o beneficiário saiba, um termo de adaptação; o comprovante da data da contratação; os últimos boletos, para reconstituir o histórico de reajustes; e a negativa por escrito, com o motivo. A regra geral sobre negativas, que vale para os planos regulamentados, está no guia sobre negativa do plano de saúde; para o contrato de 1997, ela é o ponto de partida, e o contrato é o ponto de chegada.

Se o seu plano é anterior a 1999, nunca foi adaptado e você recebeu uma negativa com a frase “contrato não regulamentado”, escreva pelo WhatsApp: o escritório lê o contrato e responde com franqueza, inclusive quando a conclusão for a de que a exclusão é válida.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.