Meu filho não tem autismo, tem encefalopatia — e o plano cortou a terapia multidisciplinar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A frase quase nunca aparece assim, por escrito, mas é o que a recusa quer dizer: “as terapias ilimitadas são para autismo”. A criança tem encefalopatia crônica não evolutiva, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica, às vezes epilepsia de difícil controle. Tem prescrição de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia. E a resposta que chega — ou, mais frequentemente, o comportamento que se instala sem resposta nenhuma — é o espaçamento das sessões, o atraso das autorizações, a agenda que rareia.

O ponto de partida da discussão é uma correção técnica: a cobertura dessas terapias nunca foi vinculada a um diagnóstico.

O que a norma amarrou não foi o CID, foi a indicação

As resoluções normativas nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS são as que trataram das abordagens, técnicas e métodos nas terapias multidisciplinares. E o parecer técnico nº 39/2024 da própria agência, ao interpretá-las, é explícito quanto ao alcance: há cobertura de consultas e sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo “qualquer que seja a sua condição de saúde, os quais têm cobertura obrigatória em número ilimitado, uma vez indicados pelo profissional assistente”.

“Qualquer que seja a sua condição de saúde” é a expressão que resolve o caso. O gatilho da cobertura é a indicação do profissional que acompanha a criança, e não o rótulo diagnóstico que ela carrega. Um quadro neurológico de origem perinatal não está fora da regra por não ser transtorno do espectro autista — a regra simplesmente não foi escrita em torno de diagnósticos.

E quem escolhe o método também não é a operadora

O mesmo parecer registra que, “não havendo indicação pelo médico assistente, quanto ao método/técnica a ser empregado, caberá ao terapeuta esta definição, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissional”. A leitura inversa é a que interessa: havendo indicação médica de determinado método, técnica ou intensidade, a definição já está feita, e não cabe à operadora substituí-la por outra que lhe seja mais conveniente.

Onde está a parede — e ela existe

Um texto útil precisa dizer também o que não está coberto, porque é aí que boa parte das ações se perde. O mesmo parecer é expresso: procedimentos realizados fora dos critérios que estabelece, “tais como, atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes, atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol, entre outros, não terão cobertura obrigatória pelas operadoras”.

Três consequências práticas. Pedido de atendimento no ambiente escolar tem regime próprio e não se resolve por esta via — é uma discussão diferente, com resposta diferente. Profissional que não é da área da saúde não entra pela porta da cobertura obrigatória. E prescrição de algo que não corresponde a procedimento do Rol não se torna obrigatória só porque veio em receituário.

Interromper não é o mesmo que negar

Esta é a distinção que muda a estratégia inteira, e ela é pouco explorada. Uma negativa inicial se discute como negativa: há um pedido, há uma recusa, há um fundamento a atacar. Já a descontinuidade de tratamento em curso — sessões que não são liberadas no ritmo prescrito, autorizações que chegam tarde, meses que passam com metade do que foi indicado — costuma vir sem recusa formal nenhuma, e por isso a família demora a perceber que tem um caso.

Juridicamente, o enquadramento também é outro. A descontinuidade se lê como falha na prestação do serviço, e aí incide o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor: “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços”. Não se discute intenção nem organização interna da operadora; discute-se o defeito.

Uma sentença recente mostra como isso é lido em juízo

Em agosto de 2026, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte divulgou sentença de primeiro grau que condenou operadora a custear tratamento multidisciplinar de criança com encefalopatia crônica não evolutiva decorrente de anóxia neonatal e prematuridade, com prescrição de fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras técnicas. A falha reconhecida não foi a recusa: foi a operadora “não vir disponibilizando as sessões de forma contínua, comprometendo a regularidade do tratamento indicado”.

A sentença registra que a restrição, estabelecida pela operadora “à sua conta”, ao número ou ao tempo de sessões das terapias multidisciplinares “importa patente descumprimento contratual, por estabelecer limitação indevida de cobertura para tratamento de doença para a qual o plano assegura assistência”. A condenação determinou o fornecimento de maneira contínua e ininterrupta enquanto durarem a necessidade terapêutica e a vigência do contrato e, inexistindo credenciado apto às técnicas indicadas, o ressarcimento integral do que a família desembolsou.

Duas cautelas, para que ninguém leia mais do que está escrito: trata-se de sentença de primeiro grau, sem trânsito em julgado, e uma decisão não vincula outro caso. O que ela oferece é o desenho do raciocínio — e a confirmação de que a limitação silenciosa é tratada como limitação, e não como mero problema de agenda.

O que documentar antes de qualquer conversa

A prescrição do profissional assistente, com método ou técnica e frequência semanal explícitos. Prescrição genérica enfraquece o caso; prescrição específica é o que aciona a regra.
O confronto entre sessões prescritas e sessões efetivamente realizadas, mês a mês. É esse quadro, e não a lembrança, que demonstra descontinuidade.
A negativa ou a limitação por escrito: a Resolução Normativa nº 623/2024 obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante, de ofício, sem que seja preciso pedir.
Os comprovantes do que foi pago por fora, quando a família passou a custear sessões para não interromper o tratamento.
O registro da reclamação na ANS, que organiza a prova e às vezes resolve antes.

E a honestidade final: nem toda oscilação de agenda é descontinuidade indevida, e nem toda prescrição é obrigatória. O que este artigo sustenta é mais estreito e mais firme do que isso — “não é autismo” não é resposta, porque a norma não pergunta o diagnóstico. Pergunta quem indicou. As demais fronteiras da negativa de cobertura continuam de pé.

Se as sessões do seu filho vêm sendo espaçadas sem que ninguém emita uma negativa, escreva pelo WhatsApp com a prescrição e o histórico de sessões autorizadas: o escritório avalia se o caso é de negativa, de descontinuidade, ou de nenhum dos dois.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.