Consulta ou internação? O hospital-dia psiquiátrico que o plano não oferece antes de internar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A consulta quinzenal deixou de dar conta. O psiquiatra diz que o quadro pede acompanhamento diário, com equipe e ajuste de medicação. A família liga para o plano e ouve duas possibilidades: continuar no consultório ou pedir a internação. Ninguém menciona que existe um degrau no meio.

A internação psiquiátrica não é binária. Entre a consulta e o leito há o hospital-dia: o paciente passa o dia em tratamento intensivo e dorme em casa. Para alguns diagnósticos, é cobertura obrigatória; para outros, não. Este artigo mostra onde passa essa linha.

Antes do direito, a saúde: se há risco imediato para a pessoa ou para quem está perto, ou uma crise aguda em curso, a discussão sobre cobertura fica para depois. Acione o SAMU (192) ou procure a emergência psiquiátrica ou o CAPS mais próximo; em crise psíquica, o CVV atende pelo 188. Hospital-dia é tratamento programado, e não resposta a uma emergência.

O degrau que existe entre a consulta e o leito

A Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, define a figura no art. 4º, IV: hospital-dia é o “recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar”.

O hospital-dia existe para substituir a internação convencional, e não para se somar a ela como etapa obrigatória. E a amplitude de cobertura é a da internação hospitalar, o que afasta a ideia de um serviço menor.

A mesma resolução dá a direção geral do cuidado em saúde mental. O art. 10 diz que a atenção aos portadores de transtornos mentais “deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente”. A Lei 10.216/2001 segue a mesma lógica: o art. 4º afirma que “a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes”, e o art. 2º, parágrafo único, VIII, assegura à pessoa o direito de “ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis”. O guia de direito da saúde mental para a família situa essa lógica no conjunto do tema.

O que a diretriz da ANS garante

No Anexo I do Rol, o procedimento aparece com o nome “ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”. A diretriz é a de número 109, no Anexo II, e o seu texto é curto: “Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios”. Os critérios são quatro:

transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa, com os códigos F10 e F14 da CID;
esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29);
transtornos do humor, na forma em que a diretriz os delimita: episódio maníaco e transtorno bipolar do humor (F30 e F31);
transtornos globais do desenvolvimento (F84).

Basta um deles. A diretriz não exige internação integral prévia, não exige tentativa anterior de outro tratamento e não fixa número máximo de dias. O art. 19, III, da resolução confirma o lugar da cobertura: o plano hospitalar deve garantir “atendimento em hospital-dia para o tratamento de transtornos mentais, de acordo com o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa”.

Quando o psiquiatra indica hospital-dia para um paciente com transtorno bipolar ou esquizofrenia e o contrato inclui internação, a resposta “só temos consulta ou leito” não corresponde ao que a norma prevê.

Hospital-dia não é internação integral, e isso muda as contas

As limitações que costumam aparecer na conversa com a operadora foram escritas para a internação. A principal é a coparticipação. O art. 19, II, da RN 465/2021 admite que o contrato a preveja nas internações psiquiátricas, com duas condições: ela só incide “quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato”, e fica limitada “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado” entre a operadora e o prestador. Há um artigo próprio sobre como se conta o prazo de trinta dias.

O dispositivo fala em dias de internação. A diretriz do hospital-dia, por sua vez, não traz teto de dias nem regra própria de coparticipação. A norma lida não diz, de forma expressa, se o dia de hospital-dia entra na contagem dos trinta dias. Por isso, a cobrança de coparticipação sobre o hospital-dia é ponto a conferir no contrato, e não consequência automática da regra da internação.

Limite de tempo tampouco tem apoio. Para a internação, a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça afirma: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” E o art. 19, I, da resolução garante internação “em número ilimitado de dias”. Se nem a internação integral admite prazo máximo de cobertura, não há na diretriz 109 base para um limite de dias no recurso que a substitui.

Quando não há direito

Em três situações a recusa do hospital-dia psiquiátrico está de acordo com a norma.

A lista de diagnósticos é fechada. A diretriz 109 enumera códigos, e o que não está enumerado não está coberto por ela. Na CID-10, os episódios depressivos têm o código F32 e o transtorno depressivo recorrente, o F33; os transtornos fóbico-ansiosos e os outros transtornos ansiosos ficam em F40 e F41. Nenhum desses códigos consta da diretriz. Dentro dos transtornos do humor, só entraram o episódio maníaco e o transtorno bipolar. No grupo das substâncias psicoativas, a diretriz cita dois códigos, F10 e F14, e não o grupo inteiro. Depressão unipolar e ansiedade, por si, não dão direito ao hospital-dia como cobertura obrigatória do Rol. Fora da lista, a discussão passa a ser a de tratamento não previsto no Rol, mais exigente e dependente do caso.

O plano só ambulatorial não inclui esse procedimento. No Anexo I, o hospital-dia psiquiátrico está marcado para as segmentações hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e referência. A coluna ambulatorial está vazia. É coerente com o art. 18 da resolução, segundo o qual o plano ambulatorial não inclui internação nem procedimentos que “demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas”. Quem contratou apenas a segmentação ambulatorial não tem essa cobertura, e a negativa, nesse caso, é correta. Vale conferir a segmentação no contrato antes de qualquer reclamação.

Hospital-dia não substitui a resposta a um risco iminente. O paciente volta para a residência no fim do dia. Se o quadro exige vigilância contínua, a discussão jurídica é outra: o art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura dos casos de emergência, definidos como os que implicam “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. A escolha entre as duas modalidades é do médico.

O que pedir, e a quem

O pedido bem instruído tem poucos elementos: relatório do médico assistente com o diagnóstico e o código da CID, a indicação expressa de hospital-dia e a razão pela qual o consultório não basta e a internação integral não é necessária; solicitação formal à operadora, com protocolo; e, se vier recusa, o motivo por escrito. Uma negativa fundada na segmentação ou no diagnóstico se confere com o contrato e o laudo. A que se apoia em “não temos esse serviço na rede” é de outra natureza: ausência de prestador não elimina a cobertura.

O hospital-dia psiquiátrico tem linha e diretriz próprias no Rol; o hospital-dia usado para aplicar medicamento, comum na oncologia, segue outra lógica, tratada no artigo sobre o plano que cobre o remédio, mas nega a infusão. Quem não tem plano, ou tem plano sem essa cobertura, tem como caminho a rede pública, tema do artigo sobre saúde mental pelo SUS. E quando a dúvida nasce no fim de uma internação, vale ler o hospital deu alta e a família não concorda.

Em resumo

Três distinções ficam. Entre a consulta e o leito existe o hospital-dia psiquiátrico, definido pela ANS como recurso que visa substituir a internação convencional, e a diretriz 109 do Rol o torna cobertura obrigatória por indicação médica, sem teto de dias. Essa cobertura vale para os diagnósticos que a diretriz enumera e para contratos com segmentação hospitalar ou referência; depressão unipolar e ansiedade, isoladamente, e o plano só ambulatorial ficam fora dela. E a escolha entre hospital-dia e internação integral é decisão clínica, que cede a qualquer sinal de risco iminente. Em cada caso, vale conferir o laudo com a CID, o contrato e a negativa por escrito. O guia de saúde mental reúne os demais temas. Se a operadora recusou o hospital-dia indicado pelo médico, ou nem chegou a oferecê-lo, entre em contato: o escritório lê esses documentos antes de dizer se há o que pedir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.