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Negativa de cobertura: um problema comum e, muitas vezes, indevido
Negativas de cobertura por planos de saúde estão entre as reclamações mais frequentes de beneficiários no Brasil. Recusa de cirurgia, de exame, de internação, de medicamento de alto custo ou de home care pode representar descumprimento contratual e, dependendo do caso, violação a normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao Código de Defesa do Consumidor.
Primeiro passo: exigir a negativa por escrito
A Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS obriga as operadoras a fornecer, por escrito e de forma clara, a justificativa da negativa de cobertura, quando solicitada pelo beneficiário — incluindo a cláusula contratual ou o dispositivo legal que fundamenta a recusa. Esse documento é essencial: sem ele, fica mais difícil comprovar a negativa e contestá-la, seja administrativamente, seja judicialmente.
Motivos comuns de negativa — e quando são questionáveis
Entre as justificativas mais usadas pelas operadoras estão: procedimento fora do rol da ANS, doença ou lesão preexistente, período de carência não cumprido, e ausência de previsão contratual. Muitas dessas negativas, no entanto, são consideradas abusivas pelos tribunais quando o procedimento é prescrito por médico assistente como necessário, quando há urgência ou emergência, ou quando a exclusão contratual contraria a função social do contrato de saúde. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo em diversas hipóteses, e não uma lista fechada e definitiva de coberturas.
Passos práticos diante de uma negativa
- Solicitar a negativa formal por escrito, com protocolo de atendimento;
- Reunir prescrição médica, relatórios e exames que demonstrem a necessidade do procedimento;
- Registrar reclamação na ANS e no PROCON, quando cabível;
- Avaliar a via judicial, inclusive com pedido de liminar em casos de urgência, para garantir o tratamento sem esperar o desfecho final do processo;
- Guardar todos os comprovantes de gastos, caso tenha sido necessário custear o procedimento particularmente.
Reembolso e descumprimento contratual
Além da negativa direta, é comum haver reembolso indevido — abaixo do previsto em contrato ou da tabela utilizada pela operadora — e descumprimento de prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS (por exemplo, para consultas, exames e cirurgias). Esses casos também podem gerar direito a indenização por danos materiais e, dependendo da gravidade e do impacto na saúde do paciente, danos morais.
Este texto tem caráter informativo e educacional, não constituindo consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB. Cada caso deve ser avaliado individualmente por um profissional.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.