Negativa de cobertura por planos de saúde: o que fazer

Artigo revisado e ampliado em 30/09/2026: reescrito com as fontes oficiais listadas ao final.

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A recusa do plano costuma chegar do pior jeito: por telefone, pela recepção do hospital ou por uma linha no aplicativo, sem dizer o motivo. A reação natural é discutir o mérito na hora, com quem atende. Antes de saber se a negativa é abusiva, é preciso saber o que exatamente foi negado, por quem e com qual fundamento, e isso só existe quando está escrito.

Este artigo é o roteiro curto: os passos, na ordem em que funcionam, e as distinções que separam a recusa que a lei admite da que ela proíbe. O conjunto está organizado no guia completo sobre negativa de cobertura.

Primeiro passo: protocolo e negativa por escrito

Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que substituiu a RN 395/2016, disciplina o pedido de cobertura. Três regras dela organizam o começo. A primeira: em qualquer canal, “deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento” (art. 10). A segunda: a operadora tem prazo para responder, que é imediato em urgência e emergência, de até cinco dias úteis quando a resposta imediata não for possível e de até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva (art. 12). A terceira: negada a cobertura, a operadora deve reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante (art. 14). O dever é dela, e não depende de pedido.

O primeiro movimento, portanto, é anotar o protocolo e a data de cada contato e, se o documento não vier, requerê-lo expressamente. O modo de fazer o pedido está em como exigir a negativa do plano por escrito.

O segundo é reunir o que o médico assistente escreveu: pedido, relatório com diagnóstico e justificativa, exames.

Ler o motivo: cada fundamento pede uma resposta diferente

Negativas não são todas iguais. O fundamento escrito costuma cair em uma de quatro famílias.

“Não está no rol da ANS.” O rol é, pela lei, “a referência básica” da cobertura (Lei 9.656/1998, art. 10, § 12), e o § 13 do mesmo artigo admite a cobertura do que está fora dele sob condições. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 em 18/09/2025, fixou cinco critérios que precisam estar presentes ao mesmo tempo: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pedido de inclusão pendente de análise; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. A prescrição, sozinha, não basta. Veja o rol da ANS depois do STF.

“Está no rol, mas o seu caso não preenche a diretriz.” É outra discussão. O § 13 trata do que não está previsto no rol; quando o procedimento consta dele e a recusa se apoia na diretriz de utilização, o que se examina é se o quadro clínico atende aos critérios da diretriz, item a item. Veja o procedimento que está no rol, mas fora da diretriz.

“Carência” ou “doença preexistente”. A lei admite carência de até cento e oitenta dias para os casos em geral e de até trezentos dias para parto a termo (art. 12, V). Admite também restrição temporária para doença preexistente, mas com limite e com ônus definidos: a exclusão é vedada depois de vinte e quatro meses de contrato, “cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário” (art. 11). As contas e as exceções estão em carência e doença preexistente: até onde o plano pode ir.

“Exclusão legal ou contratual.” O art. 10 da Lei 9.656/1998 lista o que o plano pode deixar de cobrir. É o assunto da próxima seção.

Quando a negativa é legítima

Nem toda recusa é abusiva, e reconhecer as legítimas poupa tempo, custo e desgaste. Há amparo legal, em regra, nas situações seguintes. O procedimento tem finalidade estética, ou o tratamento é experimental: são exclusões expressas do art. 10, incisos I e II. O medicamento é de uso domiciliar e não se enquadra nas ressalvas que a própria lei abre (art. 10, VI). O tratamento está fora do rol e falta um dos cinco critérios do STF, por exemplo porque existe alternativa adequada no rol ou porque o produto não tem registro na Anvisa. A carência do procedimento eletivo ainda está em curso, dentro dos limites do art. 12, V. A doença foi declarada como preexistente e o contrato ainda não completou vinte e quatro meses. Ou a operadora ainda está dentro do prazo: a RN 566/2022 fixa prazos máximos para a realização do atendimento, contados da data do pedido, e enquanto eles correm não há recusa, há espera regular.

Mesmo quando a negativa é indevida, a indenização por dano moral não vem de forma automática: o Superior Tribunal de Justiça assentou, no Tema Repetitivo 1.365, que “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa)”. O dano precisa ser demonstrado no caso. Quanto dura cada um desses prazos, e o que muda quando a operadora simplesmente não responde, está em plano negou cobertura: o que fazer e em quanto tempo.

Urgência e emergência seguem outro relógio

A lei separa o que pode esperar do que não pode. O art. 35-C da Lei 9.656/1998 dispõe: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. São conceitos legais, e quem caracteriza a emergência é o médico assistente, por declaração; a auditoria da operadora não ocupa esse lugar.

Nessas hipóteses, a carência máxima é de vinte e quatro horas (art. 12, V, “c”), a resposta ao pedido é imediata (RN 623, art. 12) e o atendimento também (RN 566, art. 3º). O documento que sustenta isso é o relatório médico que declara o risco. A extensão do atendimento devido em cada tipo de contrato tem nuances, tratadas em urgência e emergência: o plano não pode exigir carência.

Reclamar sem processo, e quando isso não basta

Com protocolo, negativa e relatório em mãos, há uma escada administrativa. O primeiro degrau é interno: a RN 623 prevê o pedido de reanálise da negativa, apreciado pela ouvidoria da operadora (art. 16). O segundo é a ANS: a reclamação registrada na agência vira uma Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, pela qual a operadora é chamada a responder ao regulador. Ela pede exatamente o que os passos anteriores produziram: protocolo, datas e o fundamento da recusa. O caminho, tela a tela, está em como reclamar do plano na ANS.

A via administrativa pressupõe dias de espera. Quando o quadro clínico não os tem, o instrumento é o pedido judicial de tutela de urgência, apoiado nos mesmos documentos. O funcionamento e os requisitos estão em liminar contra o plano de saúde.

Um cuidado de ordem: pagar o procedimento por conta própria antes de provocar a operadora, sem protocolo e sem negativa, transforma um pedido de cobertura em um pedido de reembolso, que tem regras e limites próprios. Primeiro se documenta; depois se decide.

Para fechar

Três distinções organizam o que fazer diante de uma negativa. A recusa dita e a recusa escrita: só a segunda pode ser examinada, e a operadora é obrigada a entregá-la. Os fundamentos: fora do rol, fora da diretriz, carência e exclusão legal são discussões diferentes, e algumas dão razão à operadora. O eletivo e o urgente: a declaração do médico assistente muda o prazo, a carência e o caminho. Vale conferir, com o contrato e o termo de negativa em mãos, onde o caso se encaixa; o guia completo percorre cada uma. Para expor a situação, o escritório está disponível para uma análise responsável do contrato e da negativa, inclusive quando a conclusão for a de que a recusa tem amparo: entre em contato com o escritório.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.