O plano tem que pagar a terapia dentro da escola?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A família chega com uma pergunta sobre quantidade — quantas horas de terapia o plano tem que pagar — e a negativa que recebeu quase nunca é sobre horas. É sobre lugar. O relatório médico pede intervenção no ambiente escolar, a operadora responde que não cobre, e ninguém explica por quê. Este texto explica, com a fonte que a própria agência reguladora escreveu, e chega a uma conclusão que contraria a expectativa de quem pergunta: o direito costuma existir — só que, em regra, ele não é contra o plano.

O que a ANS respondeu, por escrito

A Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou, em 30 de agosto de 2024, o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, sobre abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento. O documento diz, literalmente, que “procedimentos realizados fora desses critérios, tais como, atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes, atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol, entre outros, não terão cobertura obrigatória pelas operadoras”.

É preciso citar esse parecer com o ano, e a advertência não é preciosismo: existe também um Parecer Técnico nº 39 de 2022, sobre o mesmo assunto. Quem cita “o Parecer 39” sem data está citando dois documentos ao mesmo tempo.

O que o mesmo parecer garante — e vale para muito mais gente do que se imagina

O documento não é um texto de negativa. Ele também afirma, com todas as letras, que há cobertura obrigatória de consultas e sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo em número ilimitado, uma vez indicadas pelo profissional assistente, e — este é o ponto que quase nunca se lê — “qualquer que seja a sua condição de saúde”.

Ou seja: a ilimitação das sessões não é um benefício exclusivo do transtorno do espectro autista. Muita família ouve que “isso só vale para autismo” e aceita um teto de sessões que a regra não impõe. O parecer acrescenta ainda que, se o médico assistente não indicar o método ou a técnica a ser empregada, essa definição cabe ao terapeuta, “conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissional”.

O que o parecer NÃO diz

Por honestidade, e porque muita petição erra aqui: o Parecer 39/2024 não menciona acompanhante terapêutico, não menciona psicopedagogia e não nomeia o método ABA. Ele não pode ser usado como fonte dessas três coisas — nem a favor, nem contra. O que ele diz é sobre ambiente e sobre quem executa. Existe, porém, outro documento da agência que o menciona: o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, de 30/08/2024, nomeia o acompanhante terapêutico na própria ementa e conclui que ele não tem cobertura obrigatória — o que esse parecer diz e o que ele não diz está em Pilates, RPG, hidroterapia, equoterapia: a lista do que a ANS não considera obrigatório.

Vale também um limite de natureza. Parecer técnico é ato administrativo interpretativo sobre a extensão da cobertura mínima obrigatória. Ele orienta a fiscalização e explica o que a operadora tem de oferecer a todos. Ele não decide sozinho o caso concreto em que existe prescrição fundamentada do médico assistente para a intervenção em ambiente específico, nem transforma essa prescrição em irrelevância. A distinção prática: cobertura mínima é piso, não é teto do que se pode discutir — mas quem discute acima do piso discute com prova, não com indignação.

A frase que este texto existe para dizer

O direito ao apoio dentro da escola existe. Ele apenas não é, em regra, contra a operadora — é contra a escola.

A Lei 12.764/2012, no art. 3º, § 1º (na redação dada pela Lei 15.131/2025), é literal: “Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular (…) terá direito a acompanhante especializado”. E a Lei Brasileira de Inclusão, no art. 28, XI, coloca entre as incumbências do poder público a “formação e disponibilização de professores para o atendimento educacional especializado, de tradutores e intérpretes da Libras, de guias intérpretes e de profissionais de apoio”.

Ou seja: a família que ouve da escola particular que o profissional de apoio é um serviço à parte, com mensalidade própria, está diante de uma cobrança que a lei veda expressamente. E a família que passa meses discutindo com a operadora um custeio que a regulação não impõe está, em geral, cobrando a pessoa errada — enquanto o prazo e a energia correm.

Onde as duas coisas se encontram

Há uma zona real de sobreposição, e ignorá-la seria simplificar. Terapia é saúde; apoio escolar é educação; e há intervenções que a equipe assistente entende que só produzem resultado se acontecerem onde a criança vive a dificuldade — a sala de aula. Quando é esse o caso, o que se discute não é “o plano tem que pagar acompanhante”, e sim se aquela prescrição específica, fundamentada, integra o tratamento coberto. É uma discussão possível, muito mais estreita do que a que costuma ser proposta, e que depende inteiramente do relatório: quem prescreveu, com que justificativa clínica, por quanto tempo, com qual objetivo mensurável.

A ordem que funciona é chata e eficaz: relatório do profissional assistente descrevendo a necessidade e o ambiente; pedido formal por escrito à operadora, com protocolo, e negativa também por escrito com o motivo; e, em paralelo, requerimento à escola do profissional de apoio, com base nos dispositivos acima. São dois caminhos, e eles não se atrapalham.

Uma nota sobre um texto anterior deste site

Este site já havia afirmado, no texto sobre tratamento de TDAH negado pelo plano, que apoio pedagógico e acompanhante escolar não são prestações de saúde exigíveis da operadora. A afirmação estava correta, mas foi feita sem indicar a fonte. O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS é o lastro que faltava, e fica aqui registrado. A negativa de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, por sua vez, segue outra lógica — e nesse terreno a regra da ilimitação joga a favor do paciente.

Se o seu filho teve terapia negada e você não sabe se o problema é o número de sessões, o método ou o ambiente, escreva pelo WhatsApp: o escritório examina o relatório e a negativa e responde com franqueza, inclusive quando a conclusão é a de que a exigência não é do plano.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.