O reajuste do plano de ex-empregados veio maior que o dos ativos. A norma permite — e impõe quatro garantias em troca

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem exerceu o direito de manter o plano depois da demissão ou da aposentadoria costuma descobrir, no primeiro aniversário do contrato, que o reajuste aplicado a ele foi maior do que o dos colegas que continuam na empresa. A reação natural é achar que há um erro, ou uma ilegalidade. Nem sempre há. A norma que rege esse plano permite que o reajuste seja diferente — mas impõe, em troca, quatro garantias que a operadora precisa cumprir e que raramente aparecem no boleto. Saber o que a norma permite é a única maneira de identificar o que ela proíbe.

Dois caminhos, e o empregador escolhe

A Lei 9.656/1998 garante, nos arts. 30 e 31, a manutenção “nas mesmas condições de cobertura assistencial” de que o ex-empregado gozava. Cobertura — não preço. A Resolução Normativa ANS nº 488/2022, que regulamenta esses artigos (e revogou a RN 279/2011, ainda muito citada), dá ao empregador, no art. 13, duas formas de cumprir a lei: manter os ex-empregados no mesmo plano dos ativos, ou contratar um plano exclusivo de ex-empregados, separado, na forma do art. 17. A escolha é do empregador, não do beneficiário — e ela decide quase tudo sobre o reajuste.

No mesmo plano: as mesmas regras, sem exceção

Se o ex-empregado permanece no plano dos ativos, o art. 16 é direto: a manutenção “observa as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador”. O beneficiário paga o valor integral da tabela por faixa etária (§ 1º), mas o percentual de reajuste anual é o mesmo aplicado a todo o grupo. Um reajuste diferente, nessa hipótese, é uma violação simples da norma, e o caminho de contestação é o descrito no texto sobre como contestar o reajuste na operadora e na ANS.

No plano exclusivo: o que pode ser diferente

Aqui está a resposta que muitos não querem ouvir. O art. 19 da RN 488 diz que, no plano exclusivo de ex-empregados, “reajuste, preço e faixa etária podem ser diferenciados” dos aplicados aos ativos. A lógica atuarial é conhecida: um grupo composto só de demitidos e aposentados tende a ser mais velho e a usar mais o plano do que a população de uma empresa em atividade. A norma reconhece isso e permite a diferenciação. O art. 20 completa: o plano exclusivo é financiado integralmente pelos beneficiários, embora o parágrafo único permita que o empregador o subsidie.

Reajuste maior, portanto, não é ilegal por si. O que a norma faz é cercar essa permissão de condições — e são elas que o beneficiário deve conferir.

As quatro garantias do plano exclusivo

A primeira é de cobertura. O art. 18 exige que o plano exclusivo tenha “mesma segmentação, cobertura, rede, acomodação, abrangência e fator moderador” dos ativos. O preço pode mudar; o que o plano entrega, não. Um plano exclusivo com rede menor ou acomodação inferior descumpre a norma — o parágrafo único só permite que a operadora ofereça, ao lado, uma opção mais acessível e diferenciada, como alternativa, nunca como única escolha.

A segunda é de forma de preço. O § 1º do art. 19 veda o preço pós-estabelecido, e o § 2º exige pré-pagamento com preço por faixa etária. O beneficiário tem direito de saber, antes, quanto custa cada faixa — e o art. 15 obriga a operadora a apresentar essa tabela desde a contratação e a mantê-la disponível a qualquer tempo. Reajuste por faixa etária sem percentual escrito é o problema tratado no texto sobre o contrato que não diz quanto sobe em cada faixa.

A terceira é a que dá nome a este texto, e está no art. 21: a carteira de planos de ex-empregados de uma operadora é tratada “de forma unificada” para apuração do reajuste. Isso significa que o percentual não pode ser calculado sobre o pequeno grupo de ex-empregados de uma única empresa — onde três internações em um ano fariam o índice disparar —, mas sobre o conjunto de todos os planos de ex-empregados que aquela operadora mantém. É uma regra de diluição de risco, escrita para proteger exatamente o grupo pequeno e envelhecido. Um reajuste apurado só sobre a sinistralidade dos ex-empregados da sua empresa contraria o art. 21.

A quarta é de transparência, e está no parágrafo único do mesmo art. 21: a operadora deve divulgar em seu portal na internet o percentual de reajuste aplicado à carteira de ex-empregados, em até trinta dias após a aplicação. Antes de qualquer contestação, vale procurar esse número no site da operadora. Se ele não estiver publicado, ou se o percentual do seu boleto for diferente do publicado, a inconsistência é objetiva e documentável.

O que este texto não afirma

Ele não diz que todo reajuste do plano exclusivo é abusivo, porque a norma o autoriza. Não diz que a ANS fixa ou autoriza previamente esse percentual: o mecanismo da norma é de apuração unificada e publicação, não de teto. E não sugere valores. O que ele afirma é que a permissão de diferenciar vem acompanhada de deveres — cobertura igual, preço pré-estabelecido por faixa, carteira unificada e publicação — e que a maioria das contestações que prosperam nasce do descumprimento de um deles, não do tamanho do índice em si. O reajuste por faixa etária, em particular, tem regras próprias que o texto sobre o reajuste depois dos 60 anos explica.

Este texto é satélite do guia completo sobre planos de saúde, e conversa com o texto sobre o prazo de 30 dias do demitido, onde estão as condições para entrar nesse plano em primeiro lugar.

Se o reajuste do seu plano de ex-empregado chegou sem explicação e você quer saber se ele cumpre a norma — ou onde exatamente ela foi descumprida —, escreva pelo WhatsApp: o escritório analisa o contrato, o boleto e a publicação da operadora e responde com franqueza.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.