Três vezes o STJ mandou o plano cobrir: o mapa do processo transexualizador na saúde suplementar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A negativa costuma vir em uma linha: “procedimento de natureza estética, sem cobertura contratual”. Quem a recebe tem, em geral, anos de acompanhamento e um relatório do médico assistente. A frase apoia-se num inciso real da Lei 9.656/1998, que de fato exclui do plano-referência os procedimentos com finalidade estética. A pergunta que decide o caso, porém, é anterior: uma cirurgia prescrita dentro do processo transexualizador é, juridicamente, estética?

Entre novembro de 2023 e junho de 2026, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça respondeu essa pergunta três vezes, para três procedimentos diferentes, e nas três vezes a resposta foi a mesma. Este texto organiza essas decisões como um mapa: o que se pedia, em que a Turma se apoiou, o que ficou decidido e o que ainda não foi.

Antes das decisões: o rol, a diretriz de utilização e o §13

Três peças da Lei 9.656/1998 sustentam toda a discussão. A primeira é o inciso II do art. 10, que exclui da cobertura obrigatória, em síntese, os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e as próteses com essa mesma finalidade. A segunda é o § 12 do mesmo artigo, que diz que o rol de procedimentos da ANS “constitui a referência básica” para os planos contratados a partir de 1999 ou adaptados à lei. A terceira é o § 13, incluído pela Lei 14.454/2022: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que” haja, nos termos do inciso I, “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, ou, nos termos do inciso II, recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias.

Há ainda um conceito que aparece nas três decisões e que o leitor precisa dominar: a diretriz de utilização, a DUT. Muitos itens do rol vêm acompanhados de condições clínicas para a cobertura (idade, exames prévios, falha de outro tratamento). Quando um procedimento está no rol sem DUT, a operadora não tem critério regulatório para condicionar a cobertura além da indicação do médico assistente.

Primeira decisão, novembro de 2023: transgenitalização e prótese mamária

O caso é o REsp 2.097.812/MG, julgado pela Terceira Turma em 21 de novembro de 2023, com relatoria da ministra Nancy Andrighi e decisão unânime, divulgado no Informativo 798. Pedia-se a cobertura das cirurgias de redesignação sexual e de plástica mamária com implante de próteses para uma mulher transexual. A tese firmada no informativo é direta: “É obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, de cirurgias de transgenitalização e de plástica mamária com implantação de próteses em mulher transexual.”

O fundamento tem três camadas, que se repetem nas decisões seguintes. Primeiro, o reconhecimento institucional: os procedimentos de afirmação de gênero são reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e incorporados ao SUS, com protocolo próprio. Segundo, o rol: nas palavras do informativo, “Os procedimentos que integram a redesignação sexual no sexo masculino e a plástica mamária incluindo prótese, descritos na Portaria 2.803/2013 do Ministério da Saúde, constam do anexo I do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Resolução ANS 465/2021), sem diretrizes de utilização.” Terceiro, a natureza do ato: a plástica mamária, nesse contexto, é tratada como medida de saúde, voltada a prevenir adoecimento psíquico, e não como cirurgia estética.

Ou seja: em 2023 o STJ nem precisou do § 13. Os procedimentos já estavam no rol, e sem diretriz que autorizasse a operadora a restringi-los. A negativa “por ser estético” foi afastada porque o rol e a prescrição diziam o contrário.

Segunda decisão, setembro de 2025: a glotoplastia, que não está no rol

O segundo caso, julgado em 22 de setembro de 2025 pela mesma Terceira Turma, com relatoria da ministra Daniela Teixeira e decisão unânime, tramita em segredo de justiça e por isso é identificado aqui apenas pelo Informativo 864. Pedia-se a cobertura da glotoplastia para feminização da voz, procedimento que não consta expressamente do rol da ANS. A tese: “A glotoplastia para feminilização de voz, no contexto do processo transexualizador, é procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS, ensejando indenização por danos morais a sua negativa.”

Aqui a lógica muda de porta. Como o procedimento está fora do rol, a Turma apoiou-se no § 13 do art. 10, sintetizado no informativo desta forma: a Lei 14.454/2022 “alterou a Lei n. 9.656/1998 para admitir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que respaldados por evidências científicas, indicados por médico assistente e aprovados por órgãos técnicos, afastando a taxatividade do rol de procedimentos”. O informativo registra que a glotoplastia integra o processo terapêutico de afirmação de gênero, reconhecido pelo CFM e incorporado ao SUS, e que não se trata de procedimento experimental nem meramente estético. A negativa fundada só na ausência no rol foi qualificada como abusiva.

Um detalhe dessa decisão importa para quem vai discutir o próprio caso: a menção expressa ao Protocolo para Julgamento com Perspectiva de Gênero, da Resolução CNJ 492/2023, como ferramenta para compreender a vulnerabilidade de mulheres trans no acesso à saúde.

Terceira decisão, junho de 2026: a feminização facial

A terceira decisão, também da Terceira Turma e também com relatoria da ministra Nancy Andrighi, foi divulgada no Informativo 892 e noticiada oficialmente pelo STJ em 19 de junho de 2026. O processo corre em segredo de justiça, razão pela qual este texto não indica número. A tese, nos termos da notícia oficial: “a cirurgia de feminização facial, no processo transexualizador, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde”.

Essa decisão já tem no site um texto próprio, que examina o argumento estético e o que reunir diante da negativa: Feminização facial: o que o STJ decidiu. Não vamos repeti-lo. O que interessa aqui é a posição dela no mapa: é a terceira vez, em dois anos e meio, que a Turma aplica o mesmo raciocínio a um procedimento que a operadora chamou de estético, e a primeira em que esse raciocínio alcança o rosto, onde a objeção estética parece mais intuitiva.

O fio comum: CFM, SUS e a prescrição do médico assistente

Lidas em conjunto, as três decisões repousam sobre um mesmo tripé. O procedimento é reconhecido pela medicina brasileira, por meio de resolução do CFM. O procedimento é incorporado ao SUS, por meio da portaria de 2013 cujo art. 1º diz: “Fica redefinido e ampliado o Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS).” E o procedimento foi prescrito, para aquele paciente, pelo médico assistente, com plano terapêutico. Presentes as três pernas, a operadora não tem como sustentar que se trata de escolha estética: a política pública e a medicina já classificaram o ato como cuidado em saúde.

Uma observação sobre a perna do CFM. A resolução que vigorava em 2023 era a 2.265/2019. Ela foi revogada pela Resolução CFM 2.427/2025, que continua reconhecendo os procedimentos cirúrgicos de afirmação de gênero (seu art. 7º, § 1º, remete à lista do Anexo III), mas exige acompanhamento prévio de no mínimo um ano por equipe médica e veda cirurgias antes dos 18 anos, e antes dos 21 quando houver potencial efeito esterilizador. Para a discussão de cobertura em adultos, o reconhecimento institucional permanece; o que mudou foram os critérios de acesso, tratados em Resolução CFM 2.427/2025: o que ela veda e o que não alcança.

O que o STJ ainda não decidiu, e por que três decisões não são um repetitivo

O mapa tem regiões em branco, e o leitor precisa vê-las. As três decisões tratam de procedimentos ligados à afirmação de gênero de mulheres trans: transgenitalização, prótese mamária, glotoplastia e feminização facial. Não há, nos informativos da Turma, decisão sobre a mastectomia masculinizadora ou sobre a histerectomia no processo de afirmação de homens trans, nem sobre a hormonização em si. O raciocínio das três decisões é transponível, e o rol contém itens correspondentes, mas transponível não é o mesmo que decidido. Quem tem indicação desses procedimentos discute o caso com o tripé acima, e não com uma tese pronta.

Há também uma diferença de peso que a imprensa costuma apagar. As três decisões são da Terceira Turma, um dos dois colegiados de direito privado do STJ. Elas revelam uma orientação firme desse colegiado, mas não são julgamento de recurso repetitivo, que é o instrumento pelo qual o tribunal fixa tese de observância obrigatória pelas demais instâncias. Um juiz que decida em sentido contrário contraria jurisprudência qualificada, e sua decisão tende a ser reformada, mas não descumpre tese vinculante. Isso importa para calibrar expectativa.

Por fim, a indicação médica continua sendo o pressuposto de tudo. Nenhuma das três decisões dispensa o relatório do médico assistente; todas partem dele. Se o item do rol tiver diretriz de utilização, a operadora pode legitimamente verificar se as condições da DUT estão presentes, e negar por critério técnico não é discriminação. O que as decisões afastam é a recusa fundada na natureza do procedimento, não a análise técnica de um caso concreto.

Dano moral: quando a negativa vai além do descumprimento

As decisões de 2023 e de 2025 tratam também da indenização, e não com a mesma régua. No caso de 2023, o informativo reproduz a linha tradicional do STJ: a negativa de cobertura “enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada”. No caso de 2025, o registro é mais forte: “a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, sobretudo quando agrava a vulnerabilidade da beneficiária e compromete sua saúde psicossocial”.

O dano presumido (in re ipsa) dispensa prova do sofrimento, mas o próprio informativo o associa ao agravamento da vulnerabilidade e ao comprometimento da saúde psicossocial. Na prática, quem documenta o acompanhamento psicológico, o tempo de espera e os efeitos da negativa está em posição melhor do que quem se limita a afirmar que a recusa foi ofensiva. O guia da casa sobre negativas, Plano de saúde negou cobertura: guia completo, detalha esse ponto para qualquer procedimento.

Vale registrar o que este texto não afirma. Não afirma que toda pessoa trans tem direito a qualquer procedimento que deseje pelo plano: sem prescrição do médico assistente e sem plano terapêutico, não há direito, e a Lei 9.656 continua excluindo o que é apenas estético. Não afirma que a hormonização ou as cirurgias de afirmação de homens trans estejam resolvidas no STJ: não estão, embora o raciocínio seja o mesmo. E não afirma que a negativa gere indenização automática em qualquer circunstância: gera dever de indenizar quando produz, ou presumivelmente produz, agravamento do quadro, e isso se demonstra. Sobre um caso vizinho, o da testosterona e sua diretriz, há um texto específico: Testosterona pelo plano e o que muda para quem vive com HIV.

O que reunir antes de qualquer providência

O relatório do médico assistente, com o diagnóstico, a descrição do procedimento, a justificativa clínica e a referência ao acompanhamento multiprofissional. É o documento de que partem as três decisões.
A negativa por escrito da operadora, com o motivo declarado. Se o motivo for “estético” ou “fora do rol”, os informativos acima respondem diretamente. Se for uma diretriz de utilização, é preciso verificar se as condições dela estão presentes.
O histórico do acompanhamento: consultas, laudos psicológicos e psiquiátricos, tempo de tratamento. Serve à cobertura e serve ao dano moral.
O contrato, para identificar a segmentação e a data de contratação.
Os protocolos de atendimento na operadora e, se houver, a reclamação na ANS.

Se você recebeu negativa de cirurgia do processo transexualizador, escreva pelo WhatsApp: o escritório examina o relatório médico, a negativa e o contrato e responde com franqueza, inclusive quando a conclusão é a de que, naquele caso, a operadora tinha critério técnico para negar.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.