Qui a droit aux soins ? Le SUS brésilien face au NHS, au Canada, à l’Allemagne et à la nouvelle règle Medicaid

Par Ramon Martins Andrade, avocat (OAB/RJ 188.374)

Tout système de santé répond à une question avant toutes les autres : qu’est-ce qui donne à une personne le droit d’être soignée ? Les pays diffèrent sur mille détails, mais ils divergent sur ce seul point — et la réponse explique presque tout le reste.

Les États-Unis viennent d’y apporter une réponse nouvelle. En vertu de la Section 71119 de la loi publique 119-21, mise en œuvre par une règle provisoire du 1er juin 2026, à compter du 1er janvier 2027 les États « doivent conditionner l’éligibilité à Medicaid » de certaines personnes à la démonstration d’un community engagement, sauf si l’État choisit de commencer plus tôt. Concrètement : 80 heures par mois d’activité qualifiante — emploi, certains programmes de travail, service communautaire ou inscription à mi-temps au moins dans une formation —, pour les adultes non enceintes de 19 à 64 ans relevant du groupe adultes de Medicaid. Quarante-trois États et le district de Columbia doivent l’appliquer ; les territoires ne sont pas soumis à la loi. Des exemptions existent : grossesse et post-partum, handicap ou fragilité médicale, parents et aidants d’enfants de moins de 14 ans, Amérindiens et natifs de l’Alaska, entre autres. Lorsque l’État ne parvient pas à vérifier le respect de la règle, il doit accorder 30 jours pour le prouver.

Si vous lisez ceci depuis l’étranger et vous demandez où se situe le Brésil, la réponse courte est : à l’extrême opposé, par son texte constitutionnel — et plus près qu’on ne le croit, par son marché privé.

La réponse brésilienne est inscrite dans la Constitution

L’article 196 de la Constitution brésilienne dispose que la santé est « un droit de tous et un devoir de l’État, garanti par des politiques sociales et économiques visant à réduire le risque de maladie et d’autres atteintes et à l’accès universel et égalitaire aux actions et services de promotion, de protection et de rétablissement ». La traduction est celle de l’auteur ; le texte authentique est en portugais.

Trois expressions portent tout : droit de tous, devoir de l’État, accès universel et égalitaire. Aucune condition de revenu, de cotisation, de résidence ou d’activité. C’est pourquoi le système public brésilien, le SUS, soigne aussi les personnes qui ne sont pas de nationalité brésilienne.

L’article 199 ouvre l’autre porte : « l’assistance à la santé est libre à l’initiative privée ». Le Brésil a donc choisi un dispositif à deux étages : un système public universel en bas, un marché privé au-dessus qui le complète sans le remplacer.

Comment les autres pays répondent

Par la résidence ou la citoyenneté. La Constitution du NHS pour l’Angleterre s’ouvre sur deux principes : « le NHS fournit un service complet, accessible à tous » et « l’accès aux services du NHS repose sur le besoin clinique, et non sur la capacité de payer de la personne », les services étant « gratuits, sauf dans des circonstances limitées autorisées par le Parlement ». Le Canada a écrit la même logique dans une loi fédérale : la Loi canadienne sur la santé déclare à l’article 3 que l’objectif premier est de protéger et de rétablir le bien-être « des résidents du Canada » et de faciliter un accès raisonnable « sans obstacle d’ordre financier ou autre » ; l’article 10 exige que le régime provincial couvre « cent pour cent des assurés de la province », à des conditions uniformes.

Par la cotisation. Le Code social allemand, Livre V, organise l’assurance obligatoire par catégories de personnes. Le § 5 commence par les salariés et apprentis occupés contre rémunération — ce qui confirme l’intuition selon laquelle la santé y relève de celui qui travaille. Mais la liste ne s’arrête pas là : elle inclut expressément les personnes pendant la période où elles perçoivent l’allocation chômage, ainsi que celles qui perçoivent la prestation de subsistance de base. Dans l’archétype du système contributif, perdre son emploi ne fait pas perdre son assurance maladie : on est assuré par une autre porte.

Par la résidence, après être partie de la cotisation. La France est née dans le même modèle contributif que l’Allemagne, puis en a déplacé l’axe. L’article L160-1 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 14 mai 2022, règle la question en une seule phrase : « Toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. » Lisez la structure de la phrase : le travail y figure comme l’une des deux portes, et non comme une condition. Ne pas exercer d’activité professionnelle ne ferme pas le droit : cela ouvre l’autre porte, celle de la résidence stable et régulière. Le même article renvoie à un décret les conditions dans lesquelles la personne qui cesse de remplir les critères de résidence conserve la prise en charge dans la limite d’un an. Placée à côté de la règle américaine, cette phrase offre le contraste le plus net de la comparaison : les deux textes parlent du travail et en font des usages opposés.

Par l’achat, le plus souvent via l’employeur. C’est le dispositif américain, avec des programmes publics couvrant des tranches déterminées. Vue de l’intérieur de cette logique, conditionner un programme ciblé à l’activité n’est pas une anomalie : c’est une décision sur qui entre dans la cible.

Les chiffres brésiliens, et celui qui surprend

Les données proviennent de l’ANS, l’agence brésilienne de régulation des complémentaires santé, sur sa page officielle de données du secteur, mise à jour le 16 septembre 2026.

En juin 2026, le Brésil comptait 53 080 809 bénéficiaires de régimes privés d’assistance médicale, plus 36 766 931 en régimes exclusivement dentaires. Le taux de couverture par assistance médicale s’établissait à 25,0 % en juillet 2026. Autrement dit : un Brésilien sur quatre dispose d’une couverture privée ; trois sur quatre ne comptent que sur le système public.

Et le chiffre que presque personne ne cite : sur ces 53 millions, 38 791 344 relèvent de contrats collectifs d’entreprise, 5 832 136 de contrats collectifs par adhésion, et seulement 8 434 495 de contrats individuels ou familiaux. Environ trois contrats médicaux privés sur quatre existent au Brésil parce que quelqu’un occupe un emploi — non par la loi, mais par la structure du marché.

« La santé pour ceux qui travaillent » ne décrit donc pas seulement une proposition étrangère. Cela décrit assez bien l’étage supérieur de la santé brésilienne, avec une différence décisive : ici, perdre sa couverture privée ne signifie pas se retrouver hors système. La personne bascule sur le SUS, qui, par le texte constitutionnel, ne peut pas la refuser.

Ce que cela signifie si vous êtes patient étranger au Brésil

Deux conséquences pratiques. D’abord, les soins publics et d’urgence ne dépendent ni de la nationalité ni de la détention d’une couverture privée : le texte constitutionnel dit « tous », et il est appliqué ainsi. Ensuite, si vous souscrivez des soins privés ou une couverture de voyage pendant votre séjour, vous entrez dans un marché régulé et dans le droit de la consommation — un corps de règles distinct du système public, avec ses propres recours.

Où cet article s’arrête

Ne figurent ici que les pays dont les textes officiels ont effectivement été ouverts et lus pour cette recherche : Royaume-Uni, Canada, Allemagne, France, États-Unis et Brésil. Aucun système n’est décrit ici sans que la norme qui l’organise ait été lue. Les dispositions étrangères sont citées à titre de droit comparé ; aucune ne s’applique au Brésil, et les traductions sont celles de l’auteur. Les chiffres de couverture sont ceux publiés par l’agence brésilienne et évoluent à chaque publication. La règle américaine citée figure dans une norme provisoire soumise à commentaires et peut être modifiée avant 2027. Enfin, cet article compare le critère d’entrée, non la qualité, les délais d’attente ou les résultats cliniques.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) est avocat au Brésil, diplômé en droit de l’UFRJ en 2011, titulaire de masters de l’Université Sorbonne Nouvelle et de l’École de Guerre Navale (EGN, Marine brésilienne). Il est actuellement chercheur en Droits de l’Homme et Santé à l’ENSP/Fiocruz.

Ce contenu a une finalité purement informative et éducative. Il ne constitue ni une consultation juridique, ni une publicité de résultats, ni une garantie de succès, conformément à la Règle 205/2021 de l’Ordre des avocats du Brésil (OAB).