Durante anos, muitos pedidos de indenização contra operadoras partiram de uma premissa que parecia sólida: se a negativa de cobertura era indevida, o dano moral estava configurado, sem necessidade de prova. Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça desfez essa premissa. No Tema 1.365, julgado sob o rito dos recursos repetitivos, o tribunal fixou que a recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido. A tese vincula juízes e tribunais de todo o país e redesenha a fronteira entre o que se cobre e o que se indeniza.
O que o STJ fixou
A tese foi firmada no julgamento do REsp 2.197.574, de relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Ela estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora não gera dano moral in re ipsa, a expressão latina para o dano que se presume da própria situação, sem exigência de prova. Para que exista direito à indenização, nas palavras do colegiado, é imprescindível “a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.
Por ter sido fixada em recurso repetitivo, a tese deve ser aplicada por todos os juízes e tribunais do país. Os processos que estavam suspensos aguardando a definição voltaram a tramitar.
O raciocínio por trás da mudança
O dano moral presumido existe para situações em que a lesão é tão evidente que exigir prova seria formalismo: a inscrição indevida em cadastro de inadimplentes é o exemplo clássico. A jurisprudência do STJ, porém, vem restringindo essas hipóteses, e o relator aplicou esse movimento aos planos de saúde com um argumento específico: a negativa de cobertura nem sempre nasce de má-fé. Ela pode decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, de mudança nas normas regulatórias ou de oscilação da própria jurisprudência.
Uma recusa nascida de controvérsia interpretativa e uma recusa que agrava a situação de um paciente em emergência não carregam o mesmo grau de reprovabilidade. Tratá-las como idênticas era, na prática, o efeito da presunção.
Cobertura e indenização são perguntas diferentes
Este é o ponto que mais gera confusão: a tese não autoriza o plano a negar nada. A obrigação de cobrir o que é devido permanece intacta, com os mesmos instrumentos de sempre, da reclamação na ANS à ação judicial com pedido de urgência quando o quadro exige. O que o STJ delimitou foi a segunda pergunta, a indenizatória: reconhecido que a negativa foi indevida, o paciente recebe algo além do próprio tratamento? A resposta, agora, depende do que a negativa causou.
Quando a indenização continua cabível
O próprio julgamento indica situações que seguem gerando reparação:
- negativa em urgência ou emergência, quando a recusa agrava o estado de saúde do paciente;
- risco à vida provocado pela recusa ou pela demora;
- cancelamento unilateral indevido do contrato;
- recusa de procedimento claramente previsto em contrato;
- conduta reiterada e abusiva da operadora;
- sofrimento relevante efetivamente comprovado, além do aborrecimento comum.
Em todas elas o traço comum é o mesmo: existe algo a mais do que a divergência sobre cobertura. Não é o “não” que se indeniza; é o que o “não” fez com o paciente.
O que a tese exige de quem pretende indenização
A consequência prática é probatória. Quem pede reparação por dano moral precisa demonstrar o impacto concreto da recusa: a negativa por escrito e os protocolos de atendimento, o relatório do médico assistente sobre as consequências clínicas da espera, os registros de acompanhamento psicológico quando houver, a linha do tempo entre pedido, recusa e agravamento. Ações construídas apenas sobre a afirmação genérica de abalo tendem a encontrar, agora, uma tese repetitiva em sentido contrário.
Vale também o registro inverso: há casos em que não há indenização a buscar, porque a negativa foi revertida rapidamente, sem urgência e sem consequência clínica ou emocional documentável. Reconhecer isso antes de ajuizar é parte de uma avaliação séria.
Se um plano negou cobertura e a situação envolveu urgência, agravamento ou recusa reiterada, o escritório está disponível para uma análise responsável: distinguir o que é caso de exigir a cobertura, o que é caso de reparação e o que não é caso algum é o ponto de partida.
Este artigo integra o guia do escritório sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde. Sobre o tema conexo, veja também quando a negativa do plano gera indenização.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.