Plano de saúde negou cobertura: quando é obrigatória e o que fazer

Receber um “não” do plano de saúde no momento em que se precisa de uma cirurgia, de uma internação ou de um tratamento caro é uma das experiências mais angustiantes da relação com uma operadora. A primeira pergunta é sempre a mesma: isso é legal?

A resposta honesta é que depende. Nem toda negativa é abusiva, e nem todo procedimento é de cobertura obrigatória. Mas existe um padrão: boa parte das recusas se apoia em frases genéricas, “não está no rol”, “está em carência”, “é material fora da cobertura”, que, quando o caso reúne os requisitos, não se sustentam. Este guia explica onde ficam as fronteiras.

O que o plano é obrigado a cobrir: o rol da ANS

O rol de procedimentos da ANS é a lista de coberturas mínimas obrigatórias. Durante anos, discutiu-se se ele era taxativo, uma lista fechada, ou apenas uma referência mínima. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal fixou um meio-termo que hoje organiza a matéria: o rol é taxativo, mas admite exceções controladas. Um procedimento fora da lista pode ser de cobertura obrigatória quando reunidos, de forma cumulativa, requisitos como prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa adequada já prevista no rol, comprovação científica de eficácia e registro do produto na Anvisa.

O ponto que precisa ficar claro desde o início: o custo elevado, por si só, não autoriza a negativa. O preço é problema de gestão da operadora, não fundamento jurídico para recusar um tratamento indicado. A discussão real nunca é o valor, é a cobertura.

Cirurgias, próteses e materiais (OPME)

A negativa de cirurgia é, hoje, o motivo mais frequente de ação contra planos de saúde. Um padrão recorrente: a operadora autoriza a cirurgia, mas nega a prótese, a órtese ou o material especial, os chamados OPME, o stent, a placa, o parafuso, a válvula.

Os tribunais superiores entendem que essa recusa é, em regra, abusiva. O material diretamente ligado a uma cirurgia coberta acompanha a cobertura do procedimento, e a escolha do material adequado cabe ao médico assistente, não à operadora. Negar o stent de uma cirurgia cardíaca coberta, ou a prótese de um quadril, esvazia a própria cobertura que o plano reconheceu. A operadora pode discutir equivalência técnica entre materiais, mas não simplesmente recusar o que o cirurgião indicou com fundamento.

Urgência e emergência: a carência de 24 horas

Há um limite que a lei fixa de forma clara e que muita gente desconhece. A Lei 9.656/98 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de apenas 24 horas a contar da contratação do plano. Emergência é a situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável; urgência é a que decorre de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou, na Súmula 597, que é abusiva a cláusula que impõe carência superior a esse prazo para urgência e emergência. Também se consideram ilegais as tentativas de limitar o atendimento de urgência a 12 horas ou de restringir a internação dela decorrente. Passadas as 24 horas iniciais do contrato, o plano não pode recusar um atendimento de urgência ou emergência alegando carência.

Cancelamento do contrato e reajuste

A suspensão ou o cancelamento do contrato é o segundo maior motivo de litígio. O cancelamento unilateral pela operadora, sobretudo em planos individuais, é cercado de limites: fora das hipóteses legais, como fraude ou inadimplência qualificada com prévia notificação, a rescisão imposta pela operadora costuma ser questionável, especialmente quando atinge beneficiário em pleno tratamento.

Os reajustes são o terceiro motivo. O reajuste por mudança de faixa etária aplicado a quem completa 60 anos ou mais, e o reajuste por sinistralidade em planos coletivos, quando impostos em percentuais desproporcionais e sem transparência na metodologia, têm sido reconhecidos como abusivos em diversas decisões. A idade avançada, por si, não pode virar barreira de acesso.

Carência, doença preexistente e portabilidade

Fora das urgências, existem prazos de carência legítimos, definidos em lei e no contrato. Mas eles têm limites, e há uma alternativa que muitos desconhecem: a portabilidade de carências permite trocar de plano sem cumprir novos prazos, desde que atendidos os requisitos de tempo de permanência e de compatibilidade. Para o beneficiário mais velho, que enfrenta barreiras para contratar, a portabilidade costuma ser o caminho.

A doença preexistente também tem regra própria: a operadora pode exigir a cobertura parcial temporária por um prazo determinado, mas não pode, encerrado esse período, recusar o tratamento, nem presumir má-fé do beneficiário sem prova.

A via de urgência: a liminar

Quando a demora do processo pode agravar a doença ou comprometer a janela de tratamento, é possível pedir uma tutela de urgência, uma decisão provisória que pode determinar a cobertura imediata antes do julgamento final. A urgência, porém, precisa vir acompanhada de prova: o relatório médico deve explicar por que a espera representa risco concreto. É a combinação de gravidade documentada e fundamentação técnica que sustenta o pedido.

Prova e documentação

A força de um caso está menos na indignação e mais no que se documenta. O núcleo costuma ser: o pedido médico detalhado, com diagnóstico, CID e justificativa técnica; a negativa da operadora por escrito, com a justificativa e o dispositivo em que ela se apoia; e o histórico de contato, protocolos e prazos. A negativa formal é decisiva e frequentemente negligenciada, convém sempre solicitá-la por escrito.

Quando a negativa é de um medicamento

Quando a recusa é de um medicamento de alto custo, a análise tem particularidades próprias, que reunimos no guia sobre medicamento de alto custo negado pelo plano.

Antes de concluir

Vale repetir o que abre este texto: nem toda negativa é abusiva. Há recusas legítimas, e reconhecê-las evita desgaste. Mas há um grande número de negativas apoiadas apenas em “não está no rol” ou “está em carência” que, quando o caso reúne os requisitos, tendem a não se sustentar. Se você recebeu uma negativa de cobertura, o escritório está disponível para uma análise responsável e independente, com base na documentação do caso.

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Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.