Plano de saúde negou cobertura: quando é obrigatória e o que fazer

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Receber um não do plano de saúde no momento em que se precisa de uma cirurgia, de uma internação ou de um tratamento caro é uma das experiências mais duras da relação com uma operadora. A primeira pergunta é sempre a mesma: isso é legal? A resposta honesta é que depende, e este guia existe para dizer de quê. Nem toda negativa é abusiva, e nem todo procedimento é de cobertura obrigatória. Mas a maior parte das recusas se apoia em quatro ou cinco frases genéricas, não está no rol, está em carência, é material fora da cobertura, é uso domiciliar, o contrato não prevê, e cada uma delas tem uma fronteira definida em lei, em norma da ANS ou em tese do Superior Tribunal de Justiça. O que segue é o mapa dessas fronteiras, na ordem em que elas aparecem na vida de quem recebeu a negativa. Cada tema tem um texto próprio no site; este é o texto que os organiza.

O que o plano é obrigado a cobrir: o rol da ANS e as suas exceções

O rol de procedimentos da ANS é a lista de coberturas obrigatórias. Durante anos discutiu-se se ele era uma lista fechada ou uma referência mínima, e a Lei 14.454/2022 encerrou a discussão pela metade: o rol é a referência básica dos planos contratados a partir de 1999 (Lei 9.656/1998, art. 10, § 12), e a cobertura de tratamento prescrito fora dele deve ser autorizada quando há comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias (§ 13). Em setembro de 2025 o Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265, deu ao dispositivo a leitura que hoje organiza a matéria: o procedimento fora do rol é de cobertura obrigatória quando reúne, de forma cumulativa, cinco requisitos: prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de pedido de inclusão pendente; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Para a via judicial, exige-se ainda prova de que a operadora negou, demorou excessivamente ou se omitiu.

Três consequências práticas decorrem disso. A primeira: o custo elevado, por si só, nunca é fundamento de negativa; o preço é problema de gestão da operadora, não argumento jurídico. A segunda: a Lei 14.454 aplica-se de imediato aos contratos anteriores a ela, como a Segunda Seção do STJ fixou no Tema Repetitivo 1.316, ao decidir que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exclusões do art. 10 e que as cláusulas que o excluem são inválidas. A terceira: o rol muda o tempo todo. Pelo § 10 do art. 10, a tecnologia incorporada ao SUS pela Conitec entra no rol em até sessenta dias; foi assim que a prostatectomia robótica passou a ser cobertura obrigatória em abril de 2026, pela RN 654/2025. Quem discute cobertura precisa olhar o rol de hoje, não o de quando o contrato foi assinado.

O rol também tem uma camada que o paciente raramente enxerga: as diretrizes de utilização. Um procedimento pode estar listado e, ainda assim, ser negado porque o caso não preenche os critérios da DUT, tema tratado em no rol mas fora da diretriz de utilização. E há as exclusões legais do art. 10, que a Lei 14.454 não revogou: tratamento experimental, procedimento estético, inseminação artificial, medicamento importado não nacionalizado, medicamento de uso domiciliar fora das ressalvas, prótese não ligada ao ato cirúrgico. Cada uma tem seu limite, e os textos sobre o rol da ANS depois da ADI 7.265, as novas coberturas obrigatórias de 2026, a prostatectomia robótica no rol, as demais cirurgias robóticas fora dele, a bomba de insulina, a preservação da fertilidade, a fertilização in vitro e a cirurgia de afirmação de gênero mostram onde cada fronteira passa. A distinção entre o piso geral e o caso concreto fica clara num exemplo em curso: o teste de expressão genômica em câncer de mama sob análise da ANS mostra por que “não incorporado ao Rol” não significa “sem cobertura possível no seu caso”. Quando o que se nega é um exame diagnóstico, e não um tratamento, a régua muda de lugar — é o que explicamos a propósito da consulta pública da ANS sobre o exame genético que a agência recomendou não cobrir. Tudo isso vale para os contratos posteriores à lei ou adaptados a ela; o contrato anterior a 1999 e não adaptado não está sob o rol — o STF derrubou o art. 35-E na ADI 1.931 — e se lê contra o próprio contrato e o Código de Defesa do Consumidor: ver o que vale no plano antigo não adaptado.

Cirurgias, próteses e materiais: a negativa que mira o que vai dentro

A negativa de cirurgia é o motivo mais frequente de ação contra planos de saúde, e ela quase nunca é uma negativa da cirurgia. A operadora autoriza o procedimento e nega a prótese, a órtese ou o material especial, os OPME: o stent, o parafuso, o cage, a lente intraocular, a válvula. A Lei 9.656 permite excluir apenas as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, VII); as ligadas a ele acompanham a cobertura do procedimento, porque sem elas o procedimento não existe.

A escolha do material é do médico, e isso está escrito. A RN 424/2017 da ANS dá ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características, tipo, matéria-prima e dimensões, dos materiais, e exige dele a justificativa clínica e a indicação de pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis (art. 7º). A operadora pode escolher entre as marcas; não pode trocar a característica. Quando discorda, o instrumento é a junta médica, com regras e prazos próprios, e a junta não cabe em urgência e emergência (art. 3º, I). Os textos sobre o plano que negou a cirurgia, OPME e prótese negadas, a junta médica, a cirurgia de coluna e o material e a catarata e a lente intraocular desenvolvem cada ponto. A cirurgia bariátrica e a reparadora que vem depois dela têm textos próprios porque a operadora costuma tratar a segunda como estética.

Há ainda uma negativa que não vem da operadora, vem do hospital: o pedido que nunca chega ao plano porque o procedimento não cabe no valor global negociado entre os dois. O paciente fica sem negativa e sem cirurgia. Como isso funciona e como se prova estão em o hospital não enviou o pedido ao plano e em o pacote entre hospital e operadora. Um dispositivo implantável levanta uma pergunta própria quando a ANS recomenda não incorporá-lo — é o caso da consulta pública sobre o aparelho de modulação da contratilidade cardíaca, com prazo até 28 de setembro.

Urgência, emergência e a carência de 24 horas

A lei fixa um limite que muita gente desconhece: nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de vinte e quatro horas contadas da contratação (Lei 9.656, art. 12, V, c). Emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente; urgência é a que resulta de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional (art. 35-C). Quem caracteriza a emergência é o médico, não a auditoria.

O STJ consolidou a regra na Súmula 597: é abusiva a cláusula que prevê carência para urgência ou emergência além das vinte e quatro horas. E na Súmula 302: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. As duas súmulas foram afetadas, em fevereiro de 2025, ao Tema Repetitivo 1.314 da Segunda Seção, ainda sem julgamento. Afetar não é revogar: a suspensão determinada alcança apenas os recursos especiais e agravos em segundo grau ou no STJ, não a ação de primeiro grau nem o pedido de liminar. O que está em revisão, e o que continua valendo, está em a revisão das Súmulas 302 e 597 no Tema 1.314. O limite administrativo de doze horas para o atendimento de urgência no plano ambulatorial, que os tribunais vêm afastando, está em as doze horas do plano ambulatorial; a negativa de internação ou UTI e a carência em urgência e emergência completam o tema. Uma situação menos conhecida é a intercorrência durante cirurgia estética particular: a Terceira Turma do STJ decidiu, em 2025, que a operadora deve custear os procedimentos de emergência realizados durante ela quando o hospital é credenciado, com base no art. 35-C e no art. 11 da RN 465/2021, tema de emergência durante cirurgia estética.

Prazos, respostas e a negativa por escrito

Desde 1º de julho de 2025 a RN 623/2024 da ANS organiza a relação entre o beneficiário e a operadora em regras que trabalham a favor de quem as conhece. Toda solicitação, em qualquer canal, gera número de protocolo como primeira ação (art. 10). A resposta é imediata em urgência e emergência, em até cinco dias úteis nos demais casos e em até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva (art. 12), e respostas genéricas como em análise são vedadas (art. 12, § 5º). A negativa deve ser reduzida a termo e entregue ao solicitante, de ofício (art. 14). A gravação da ligação fica guardada por noventa dias, e o beneficiário pode requerer a guarda (art. 10, §§ 5º e 6º).

A RN 566/2022 fixa os prazos máximos para a realização do atendimento, contados da demanda até a efetiva realização: imediato em urgência e emergência, sete dias úteis para consulta básica, quatorze para as demais especialidades, vinte e um para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva (art. 3º). Quando não há prestador na rede, a operadora garante o atendimento em prestador não credenciado, pagando diretamente a ele (art. 4º, § 1º), e, se o beneficiário for obrigado a pagar por descumprimento, reembolsa integralmente em trinta dias (art. 10). A demora sem resposta virou tema de repetitivo: o Tema 1.467, afetado em agosto de 2026, vai definir se a demora injustificada da operadora se equipara à recusa indevida para os fins do Tema 1.365.

Os textos que aplicam essas regras: a negativa por escrito na RN 623, como exigir a negativa por escrito, os prazos máximos de atendimento, a demora do plano e o Tema 1.467, o plano que autorizou e voltou atrás, o tratamento que não existe na região, reembolso integral ou pela tabela, reembolso negado, anestesista e instrumentador fora da rede e a cobrança por fora do médico credenciado. O reembolso fora da rede, vale registrar, está afetado ao Tema Repetitivo 1.375, e a tese que sair dali vinculará os tribunais.

Home care, terapias e o limite de sessões

A internação domiciliar substitutiva da hospitalar tem regra própria na RN 465/2021 (art. 13): quando a operadora a oferece em substituição à internação, ela deve obedecer às exigências da Lei 9.656 para a internação, e o STJ decidiu no REsp 2.017.759 que isso inclui os insumos indispensáveis, os mesmos que o paciente receberia se estivesse no hospital. O tema está afetado a repetitivo no Tema 1.340, com suspensão de recursos que não alcança a ação nem a liminar. Os textos sobre home care negado, os critérios da negativa de home care, a redução unilateral do home care, a enfermagem 24 horas, a alta hospitalar sem home care e o Tema 1.340 percorrem a matéria.

As terapias, sobretudo no transtorno do espectro autista, concentram outra família de negativas: a recusa do método, a limitação do número de sessões, a troca de profissional, a alta dada pela auditoria e não pelo terapeuta. A obrigatoriedade da musicoterapia no TEA foi afetada a repetitivo em junho de 2026, no Tema 1.463. Os textos sobre a terapia ABA negada, o relatório que sustenta a carga horária das terapias, a decisão do STF sobre o autista nível 1, fono, terapia ocupacional e psicologia no TEA, o limite de sessões, a discussão do limite no STJ, a musicoterapia e o Tema 1.463, a liminar para terapia de autismo, o tratamento do TDAH, a reabilitação após AVC e quem dá alta da fisioterapia tratam de cada hipótese.

A saúde mental tem um limite regulatório específico que vale conhecer. A coparticipação em internação psiquiátrica pode chegar a cinquenta por cento das despesas após trinta dias de internação por ano, desde que expressamente ajustada e informada, como a Segunda Seção fixou no Tema 1.032. Fora dessa hipótese, a Resolução CONSU nº 8/1998 veda a coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritor severo ao acesso, e veda o fator moderador em percentual por evento nas internações. Os textos sobre a internação psiquiátrica negada e o limite da coparticipação explicam a régua. A troca da empresa de home care no meio do tratamento segue uma regra escrita para hospital — e é mais frágil do que o paciente imagina. A terapia dentro da escola, em regra, não é exigível do plano — é exigível da escola. Quando a terapia ou a reabilitação negada é de pessoa com deficiência, há uma camada acima da lei dos planos que quase ninguém invoca: explicamos em o tratado da ONU que, no Brasil, vale como emenda constitucional. E quando o dano acontece durante o próprio home care, dentro de casa, a pergunta muda de cobertura para responsabilidade — veja quem responde quando a equipe do home care causa dano. Para Pilates, RPG, hidroterapia, equoterapia, vestes especiais e acompanhante terapêutico, a ANS foi além do silêncio do Rol e escreveu um parecer próprio: a lista do que a agência não considera obrigatório e o que isso muda diante dos critérios do STF.

Vale um alerta sobre um atalho que não existe: o reconhecimento de uma especialidade por conselho profissional não cria dever de cobertura. O caso recente da fisioterapia em oncologia mostra por que, e como o pedido se monta na ordem certa, em O COFFITO criou a especialidade de fisioterapia em oncologia. O plano passa a ser obrigado a cobrir?. Quando a redução de horas chega pela clínica e nunca vira documento da operadora, o problema deixa de ser só o mérito do corte e passa a ser a forma, como se vê no texto sobre corte de carga horária de terapia sem negativa formal. A fronteira entre o que é ato de enfermagem e o que é cuidado leigo decide boa parte dessas discussões, e nenhuma das duas normas do setor sequer menciona o cuidador: veja quem paga o cuidador no home care. Quando a terapia é continuada e o quadro não é autismo, a régua é outra e costuma ser mal aplicada: a cobertura se prende à indicação do profissional assistente, não ao diagnóstico. E a situação inversa — a operadora propõe a desospitalização e a família quer recusar — depende de quem indicou a saída do hospital, porque a internação domiciliar em substituição à hospitalar é indicação do médico assistente, não escolha do plano: ver posso recusar o home care?.

Cancelamento, rescisão e descredenciamento

No plano individual ou familiar, a operadora só pode suspender ou rescindir o contrato por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e em nenhuma hipótese durante a internação do titular (Lei 9.656, art. 13, parágrafo único). Nos coletivos empresariais a regra é outra, e ela foi fixada pela Segunda Seção em março de 2026, no Tema Repetitivo 1.047: a rescisão unilateral do contrato coletivo com menos de trinta beneficiários é válida, desde que apresentada motivação idônea. A tese autoriza e condiciona; dizer que o coletivo não pode ser rescindido é errado. O voto registrou que a vedação à rescisão durante internação ou tratamento essencial à sobrevivência, fixada no Tema 1.082, também alcança os coletivos.

O descredenciamento tem regra própria no art. 17 da Lei 9.656: o prestador incluído na rede pode ser substituído por outro equivalente, com comunicação aos consumidores com trinta dias de antecedência, e, se a substituição de hospital ocorrer durante internação por vontade da operadora, o hospital mantém a internação e a operadora paga até a alta. A RN 585/2023 acrescentou à RN 438 a portabilidade especial de carências em caso de descredenciamento de entidade hospitalar no município de residência ou de contratação. A direção fiscal decretada pela ANS e a alienação compulsória da carteira são situações em que o beneficiário tem direitos que raramente lhe são informados. Os textos: o plano cancelou unilateralmente, a notificação até o quinquagésimo dia, a rescisão do coletivo empresarial, o cancelamento em massa do coletivo e onde processar depois da centralização no STJ, o falso coletivo, o hospital descredenciado durante o tratamento, a direção fiscal, a alienação compulsória da carteira, o cancelamento em retaliação a processo e o cancelamento por fraude no reembolso. Para o plano contratado por CNPJ de empresário individual, a norma exige requisitos próprios antes de a operadora rescindir. Para quem foi demitido ou se aposentou, o prazo de 30 dias para manter o plano só começa a correr da comunicação inequívoca do empregador. No coletivo por adesão o cancelamento costuma vir de uma empresa que não é a operadora, e saber quem responde pelo quê muda a peça inteira: a administradora de benefícios e o cancelamento. A troca vale também para prestadores que não são hospitais, e aí a proteção legal é mais fina: veja o que resta quando o plano descredencia a clínica onde a criança faz terapia. Quando o contrato coletivo é encerrado com um tratamento já em curso, a questão deixa de ser a licitude da rescisão e passa a ser o limite temporal da obrigação — assunto tratado em até quando o plano é obrigado a pagar depois de cancelar o contrato. Quando é o beneficiário que pede o cancelamento do plano individual, o efeito é imediato a partir da ciência da operadora, pela RN ANS 561/2022 — a cláusula de “aviso prévio de 60 dias” dos contratos antigos não sobrevive a essa regra: ver o cancelamento e a cobrança dos 60 dias. O aposentado tem regra própria: a régua dos dez anos de contribuição e as condições para manter o plano.

Reajuste: idade, sinistralidade e o que se pode contestar

O reajuste é o terceiro grande motivo de litígio, e ele tem duas fronteiras distintas. A primeira é a idade. O Estatuto da Pessoa Idosa veda a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º), e a jurisprudência admite o reajuste por faixa etária quando previsto no contrato, com percentuais razoáveis e sem onerar de forma desproporcional o beneficiário que envelhece; o percentual desproporcional, ou o contrato que nem sequer indica o percentual, são as hipóteses mais frequentes de abuso. A segunda fronteira é a sinistralidade dos coletivos, em que o problema costuma ser a opacidade: o reajuste imposto sem demonstração da metodologia e dos dados que o justificam.

Um detalhe processual decide muitos desses casos: pelo Tema Repetitivo 610, a pretensão de restituir o que foi pago com base em cláusula de reajuste nula prescreve em três anos, com fundamento no enriquecimento sem causa (art. 206, § 3º, IV, do Código Civil). Quem espera para contestar perde parte do que pagou. Os textos sobre reajuste abusivo, reajuste por faixa etária, o STF e o reajuste aos 60 anos, o contrato sem percentual de faixa etária, reajuste por sinistralidade e como contestar o reajuste na ANS organizam a matéria. O Supremo pautou para setembro de 2026 dois processos que discutem se o Estatuto da Pessoa Idosa alcança contratos anteriores a 2004, e a linha que se desenha nos votos é a data de ingresso na faixa etária, não a da assinatura — tema do texto sobre a ADC 90 e o RE 630.852. No plano exclusivo de ex-empregados, a norma permite reajuste diferente do dos ativos, mas impõe garantias em troca.

Carência, doença preexistente e portabilidade

Fora das urgências, a carência é legítima e tem limites em lei: no máximo trezentos dias para partos a termo e cento e oitenta dias para os demais casos (Lei 9.656, art. 12, V). A doença preexistente tem regra própria no art. 11: a operadora pode aplicar cobertura parcial temporária por até vinte e quatro meses, e depois disso não pode excluir a cobertura, cabendo a ela, e não ao beneficiário, o ônus de provar o conhecimento prévio da doença. A recontagem de carências, que algumas operadoras tentam em mudanças de plano, é tratada em a recontagem de carência e a Súmula 21 da ANS.

A portabilidade é a alternativa que muitos desconhecem. Pela RN 438/2018, é o direito de mudar de plano dispensado do cumprimento de novas carências ou de cobertura parcial temporária (art. 2º, I), inclusive dentro da mesma operadora, com requisitos de vínculo ativo, adimplência e prazo de permanência (art. 3º). Há ainda a portabilidade especial, para casos de descredenciamento hospitalar e de saída da operadora do mercado. Os textos sobre carência e doença preexistente, portabilidade de carências e processar o plano ou trocar de plano ajudam a decidir entre discutir e sair. A lei da síndrome de Tourette repete a vedação de recusa por deficiência que o art. 14 já continha desde 1998.

A via de urgência: a liminar

Quando a demora pode agravar a doença ou fechar a janela de tratamento, o instrumento é a tutela de urgência, a liminar: uma decisão provisória que determina a cobertura antes do julgamento. O art. 300 do Código de Processo Civil exige elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. A probabilidade vem da prescrição e da negativa; o perigo vem do relatório médico que descreve, com prazo, o que acontece se o tratamento não começar. A ADI 7.265 acrescentou uma exigência para os casos fora do rol: a prova de que a operadora negou, demorou ou se omitiu. Sem negativa, sem demora documentada, o pedido é prematuro.

A liminar tem um antes e um depois que decidem mais do que a petição. Antes: o relatório médico, a negativa por escrito, o protocolo. Depois: a intimação da operadora, o prazo, a multa e as medidas de execução. Os textos sobre como funciona a liminar contra o plano, o relatório médico para cirurgia de urgência, o plantão judiciário, quanto tempo leva a decisão de urgência, a execução da liminar que o plano ignora, descumprimento e suspensão da liminar e quem recebe a multa diária cobrem o percurso inteiro.

Dano moral: o que o STJ decidiu em 2026

Durante muito tempo se disse que a negativa indevida de cobertura gerava dano moral presumido. Em abril de 2026 a Segunda Seção do STJ, no Tema Repetitivo 1.365, decidiu, por maioria, que não: a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, e é imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento. O relator indicou as hipóteses em que a reparação pode ser devida: risco à vida, negativa de procedimento claramente previsto em contrato, sofrimento relevante comprovado, prática reiterada e abusiva. O que muda para o paciente, na prática, é que o dano moral passou a ser uma questão de prova, não de presunção. A demora na autorização, por sua vez, aguarda o Tema 1.467. Os textos sobre o dano moral e o Tema 1.365 e os danos morais na negativa do plano explicam o que ainda cabe pedir.

Prova, documentação e a via administrativa

A força de um caso contra a operadora está menos na indignação e mais no que se documenta. O núcleo é sempre o mesmo: o pedido médico com diagnóstico, CID e justificativa técnica; a negativa por escrito, com o fundamento que a operadora invocou; o histórico de contatos, com números de protocolo e datas. A negativa formal é o documento mais negligenciado e o mais decisivo, e a RN 623 obriga a operadora a entregá-la sem que o beneficiário precise pedir. O que reunir e como organizar está em o dossiê contra o plano e em gravar a ligação com o plano.

O processo não é a única via, nem sempre a primeira. A Notificação de Intermediação Preliminar na ANS, a ouvidoria da operadora, o consumidor.gov.br e o Procon resolvem parte dos casos sem petição, e documentam os demais. Quando a via administrativa não basta, a escolha entre o Juizado Especial e a Justiça comum, e o filtro de relevância do recurso especial criado pela Lei 15.484, mudam o tempo e o custo da discussão. Os textos: como resolver problemas com o plano sem processo, a NIP na ANS, passo a passo, quando usar a ouvidoria, consumidor.gov e Procon, quando a via administrativa não basta, Juizado Especial ou Justiça comum e o filtro de relevância no STJ.

Quando a negativa é de um medicamento

A recusa de medicamento tem lógica própria, porque a Lei 9.656 permite excluir o medicamento de uso domiciliar (art. 10, VI), com ressalvas que a Lei 14.307/2022 tornou obrigatórias: os antineoplásicos orais e os medicamentos ligados à continuidade da assistência hospitalar (art. 12, I, c e II, g, e § 6º). O STJ vem mantendo a licitude da exclusão do uso domiciliar mesmo após a Lei 14.454, e por isso o enquadramento, contrato, regime de uso e rol, decide mais do que a tese. A análise inteira está no guia sobre medicamento de alto custo negado pelo plano, e o caso da somatropina mostra, com honestidade, onde o direito contra o plano é frágil e onde o SUS é a via sólida. A fronteira entre o plano e o SUS aparece também na toxina botulínica para migrânea crônica, discutida em consulta pública da Conitec. Há também o caso em que o plano cobre o remédio, mas nega o exame que comprova a indicação.

Situações que o contrato não previu

Algumas negativas não cabem nas categorias acima e têm textos próprios. O plano não pode recusar a contratação nem discriminar pela condição de saúde, tema de o plano pode recusar quem vive com HIV. O idoso internado tem direito a acompanhante, em acompanhante do idoso internado. O critério médico que a lei usa para esse acompanhante tem contornos próprios. Quando a família procura uma casa de repouso, o que a lei exige da ILPI e o que o plano não paga e os documentos que o médico assina na institucionalização têm textos próprios. O cartão de desconto vendido como se fosse plano não é plano, em cartão de desconto em saúde. A cobertura fora de casa, em viagem, temporada ou no exterior, está em o plano cobre temporada fora de casa, atendimento no exterior, o seguro viagem do cartão de crédito e o seguro viagem obrigatório na Europa. A radioterapia de técnica moderna e os exames de imagem de alta complexidade, em radioterapia IMRT e PET-CT negados; os equipamentos de mobilidade, em cadeira de rodas, andador e órtese. E quem quer influenciar o rol pode participar da consulta pública da ANS, em como participar da atualização do rol. Quando o hospital cobra do paciente o que o plano glosou, a discussão é sobre um contrato do qual o paciente não é parte. Há ainda a hipótese mais grave de todas, que é o contrato não corresponder a plano nenhum: como conferir se o plano que foi vendido existe de verdade. Para quem trabalha embarcado, o plano coletivo convive com a responsabilidade do armador e com o seguro de pessoas, e cada um responde por uma coisa — o plano, dentro da área geográfica contratada; o armador, pela assistência prevista na MLC 2006; o seguro, pelo capital: ver plano pela empresa e seguro pelo armador: um exclui o outro?.

Quando não há direito

Vale repetir o que abre este guia: nem toda negativa é abusiva, e reconhecer as legítimas evita desgaste e custo. Não há cobertura para o procedimento estético, para o tratamento experimental sem os requisitos da ADI 7.265, para o medicamento de uso domiciliar fora das ressalvas legais, para o que o contrato de segmentação ambulatorial nunca prometeu cobrir. Não há abuso na carência de cento e oitenta dias para o procedimento eletivo, nem na cobertura parcial temporária de vinte e quatro meses para a doença que o beneficiário declarou. Não há mora enquanto correm os prazos da RN 566. Não há dano moral presumido depois do Tema 1.365. E não há, na prática, o que discutir quando o beneficiário pagou por conta própria sem antes provocar a operadora, porque a prova que decide o caso não foi produzida.

O que existe, em todos os casos, é o direito a uma análise honesta do contrato, da negativa e da prova. A distinção entre a recusa legítima e a abusiva não é uma questão de indignação, é uma questão de enquadramento, e é esse o trabalho.

Se você recebeu uma negativa de cobertura, ou uma resposta que não chega, o escritório está disponível para uma análise responsável e independente do contrato, da negativa e da documentação, inclusive quando a conclusão for a de que a recusa tem amparo. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.