Entre todos os documentos de uma disputa com plano de saúde, um vale mais que os outros: a negativa por escrito. Ela transforma “o plano não quis cobrir” (a sua palavra) em “o plano negou por este motivo, nesta data, com este fundamento” (um fato demonstrável). Sem ela, toda estratégia trabalha no escuro; com ela, a reclamação na ANS ganha força e uma eventual ação judicial já nasce documentada. Este guia mostra como obtê-la.
O direito, em uma frase
Sempre que negar uma cobertura, a operadora é obrigada a fornecer a justificativa por escrito, em linguagem clara, com a indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que fundamenta a recusa, em até 24 horas a partir da sua solicitação, por correspondência ou meio eletrônico (Resolução Normativa ANS nº 395/2016).
Como pedir, passo a passo
- No momento da negativa, pelo telefone, aplicativo ou chat da operadora, diga a frase completa: “Solicito a justificativa da negativa por escrito, com a indicação da cláusula ou norma que a fundamenta, nos termos da RN 395/2016 da ANS.”
- Anote o protocolo desse pedido, com data e hora. O prazo de 24 horas conta a partir dele.
- Indique um e-mail para recebimento, que é a via mais rápida, e guarde a mensagem recebida sem editar.
- Se as 24 horas passarem sem resposta, você tem duas infrações em vez de uma: a negativa que considera indevida e o descumprimento do dever de informação. As duas cabem na mesma reclamação à ANS, cujo passo a passo está em como reclamar do plano na ANS.
O que fazer com o documento
Leia o motivo declarado, porque é ele que define o seu caminho. Negativa por “ausência de previsão no rol” se enfrenta de um jeito; por “carência”, de outro; por “exclusão contratual”, de um terceiro. O mapa completo dessas categorias está no guia completo sobre negativas de plano de saúde, e a escada administrativa inteira, da operadora à ANS, em como resolver problemas com o plano sem processo judicial.
Um aviso de honestidade: às vezes a justificativa por escrito revela que a negativa é correta, uma carência real, uma exclusão válida. Saber disso cedo também é vitória, porque poupa meses de expectativa. E se você usou inteligência artificial para analisar o seu caso, é exatamente esse documento que separa a resposta genérica da resposta certa, como mostramos em o ChatGPT disse que o plano tem que cobrir: e agora?.
Com a negativa em mãos e dúvida sobre o próximo passo, o escritório está disponível para uma análise responsável da sua situação.
Este guia integra a série prática do escritório sobre a via administrativa, ancorada no guia completo sobre negativas de plano de saúde.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.