Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
Entre todos os documentos de uma disputa com plano de saúde, um vale mais que os outros: a negativa por escrito. Ela transforma “o plano não quis cobrir” (a sua palavra) em “o plano negou por este motivo, nesta data, com este fundamento” (um fato demonstrável). Sem ela, toda estratégia trabalha no escuro; com ela, a reclamação na ANS ganha força e uma eventual ação judicial já nasce documentada. Este guia mostra como obtê-la.
O direito, em uma frase
Sempre que negar uma cobertura, a operadora é obrigada a fornecer a justificativa por escrito, em linguagem clara, com a indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que fundamenta a recusa, sem que você precise pedir, por correspondência ou meio eletrônico. Desde 1º de julho de 2025 vale a Resolução Normativa ANS nº 623/2024, que substituiu a RN 395/2016: negada a autorização, a operadora tem o dever de reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante, em linguagem clara e adequada, dentro do prazo da resposta — imediata em urgência e emergência, até cinco dias úteis quando a resposta imediata não for possível e até dez dias úteis nos procedimentos de alta complexidade e nas internações eletivas, prevalecendo prazo menor se a RN 566/2022 fixar um para o caso.
Como pedir, passo a passo
- No momento da negativa, pelo telefone, aplicativo ou chat da operadora, diga a frase completa: “Solicito a justificativa da negativa por escrito, com a indicação da cláusula ou norma que a fundamenta, nos termos da RN 623/2024 da ANS.” O documento é devido de ofício, mas pedir com essas palavras cria registro de que foi exigido.
- Anote o protocolo desse pedido, com data e hora. Ele é a prova da data em que a negativa se tornou exigível.
- Indique um e-mail para recebimento, que é a via mais rápida, e guarde a mensagem recebida sem editar.
- Se o prazo passar sem resposta, você tem duas infrações em vez de uma: a negativa que considera indevida e o descumprimento do dever de informação. As duas cabem na mesma reclamação à ANS, cujo passo a passo está em como reclamar do plano na ANS.
O que fazer com o documento
Leia o motivo declarado, porque é ele que define o seu caminho. Negativa por “ausência de previsão no rol” se enfrenta de um jeito; por “carência”, de outro; por “exclusão contratual”, de um terceiro. O mapa completo dessas categorias está no guia completo sobre negativas de plano de saúde, e a escada administrativa inteira, da operadora à ANS, em como resolver problemas com o plano sem processo judicial.
Um aviso de honestidade: às vezes a justificativa por escrito revela que a negativa é correta, uma carência real, uma exclusão válida. Saber disso cedo também é vitória, porque poupa meses de expectativa. E se você usou inteligência artificial para analisar o seu caso, é exatamente esse documento que separa a resposta genérica da resposta certa, como mostramos em o ChatGPT disse que o plano tem que cobrir: e agora?.
Com a negativa em mãos e dúvida sobre o próximo passo, o escritório está disponível para uma análise responsável da sua situação.
Se a situação descrita aqui se parece com a sua, chame o escritório para uma análise do caso.
Este guia integra a série prática do escritório sobre a via administrativa, ancorada no guia completo sobre negativas de plano de saúde.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.