O tocilizumabe atua por um mecanismo diferente dos anti-TNF, e costuma ser indicado quando estes falham, o que estrutura a negativa.
O que é
O tocilizumabe é um imunobiológico (anti-IL-6), com registro na Anvisa, indicado para artrite reumatoide, arterite de células gigantes e artrite idiopática juvenil, entre outras condições. Conforme o protocolo, é infusional ou subcutâneo.
Por que o plano nega
A recusa se apoia na Diretriz de Utilização e na exigência de falha às classes anteriores, sobretudo aos anti-TNF.
A distinção que decide
Quando o reumatologista documenta a falha ou a contraindicação às terapias anteriores, ou justifica o tocilizumabe como a escolha adequada para o quadro, a exigência da DUT se considera cumprida. A negativa persiste, em geral, por ausência dessa comprovação no pedido.
O que costuma acontecer nesses casos
A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.
Antes de concluir
O histórico terapêutico registrado é o que sustenta o caso. O escritório pode avaliar se a diretriz foi corretamente aplicada.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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