A negativa que ninguém assinou: como descobrir quem decidiu a recusa do seu plano

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A resposta chega pelo aplicativo, às vezes em minutos: “procedimento não autorizado”. Não há nome, não há carimbo, não há uma frase que explique o critério. Quem liga para a central ouve que “o sistema” não liberou, e que o atendente “não tem acesso ao motivo”. O beneficiário fica com uma decisão que o afeta e com ninguém a quem atribuí-la.

A pergunta que este artigo responde não é se a negativa está certa — isso o guia do escritório sobre negativa de cobertura já trata — mas uma anterior, que quase ninguém faz: quem decidiu? A resposta importa porque negativa não é uma coisa só. Há pelo menos três, com autores diferentes, regras diferentes e caminhos de contestação diferentes. Descobrir qual delas se recebeu é o primeiro ato útil de quem quer reverter uma recusa.

Três negativas debaixo de uma palavra

A negativa administrativa não discute o tratamento: discute o contrato. Carência não cumprida, procedimento fora da segmentação contratada, mensalidade em atraso, prestador fora da rede. Quem a produz é um setor administrativo, e ela se contesta com documentos — o contrato, o comprovante de pagamento, a data de adesão.

A negativa técnica discute o tratamento. Ela afirma que o procedimento não é necessário, que a diretriz de utilização não foi atendida, que existe alternativa coberta. Essa negativa pressupõe um juízo clínico, e juízo clínico tem dono: é a auditoria médica da operadora quem o emite. Quando o médico assistente discorda, a divergência técnico-assistencial tem um rito próprio, previsto na RN 424/2017 da ANS — a junta médica, com três profissionais (o assistente, o da operadora e um desempatador), cujo parecer “será acatado para fins de cobertura” (art. 6º, § 4º). O escritório já tratou da auditoria que dá alta antes do profissional que trata em um artigo próprio; aqui basta fixar o ponto: negativa técnica sem médico identificável é uma anomalia, porque a norma pressupõe que ele exista.

A recusa automática é a terceira, e a menos nomeada. O pedido entra num sistema que cruza código do procedimento, diretriz, histórico e regra de negócio, e devolve uma decisão sem que nenhuma pessoa a tenha lido. Se uma operadora determinada faz isso, não há como saber de fora, e afirmá-lo sem prova seria irresponsável. O que o artigo afirma é outra coisa: se a decisão foi tomada unicamente por meio automatizado, o direito brasileiro tem uma resposta específica, e ela só se aciona quando o beneficiário sabe que foi assim.

O que a operadora é obrigada a entregar, sem que se peça

A RN 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, mudou a forma da negativa, e é nela que a investigação começa. O art. 10 manda fornecer número de protocolo “como primeira ação, no início do atendimento”, em qualquer canal. O art. 12 fixa prazos de resposta — imediata em urgência e emergência; até cinco dias úteis quando não for possível responder na hora; até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva — e o seu § 5º veda as respostas genéricas do tipo “em análise” ou “em processamento”. O art. 14 vai além: a operadora deve reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante, de ofício, não mediante pedido.

Isso significa que o beneficiário que recebeu só uma tela do aplicativo já está diante de um descumprimento de forma, antes de qualquer discussão de mérito. O escritório detalhou essa mudança em “Plano de saúde pode negar cobertura por telefone?”. A diferença entre aquele artigo e este é de pergunta: lá se trata do suporte da negativa; aqui, da autoria. Uma negativa escrita, com protocolo, ainda pode não dizer quem a decidiu.

As três perguntas que revelam o autor

Por escrito, em canal que gere protocolo, o beneficiário pode pedir três coisas, e a resposta — ou o silêncio — de cada uma diz algo.

Primeira: qual é o fundamento da negativa? Não “não autorizado”, mas a razão — cláusula contratual, diretriz de utilização, ausência de indicação. Uma negativa que não consegue nomear o próprio fundamento raramente nasceu de uma análise; nasceu de um filtro.

Segunda: houve análise por profissional de saúde, e qual? Se a negativa é técnica, existe um médico auditor, com registro no conselho, que a subscreve. A RN 424 pressupõe exatamente isso quando fala na “identificação do profissional da operadora” que diverge do assistente (art. 10, I). Se a resposta é que “não há um profissional específico”, a negativa não é técnica — ou é automática, ou é administrativa disfarçada de técnica.

Terceira: a decisão foi tomada unicamente por meio automatizado? A pergunta soa estranha, mas tem base legal direta. O art. 20 da Lei Geral de Proteção de Dados dá ao titular o direito de solicitar a revisão de decisões “tomadas unicamente com base em tratamento automatizado de dados pessoais que afetem seus interesses”, e o § 1º obriga o controlador a fornecer, quando solicitado, informações sobre os critérios e procedimentos utilizados. O escritório analisou o alcance real desse dispositivo — inclusive a palavra que o Congresso retirou dele — em “Fui recusado por um algoritmo”. O que interessa aqui é o efeito prático: a pergunta obriga a operadora a dizer se houve ou não intervenção humana, e qualquer das duas respostas abre um caminho.

O que muda no pedido conforme a resposta

Se a negativa é administrativa, o pedido de reanálise é documental, e o campo de batalha é o contrato e a regulação de carências e segmentação. Discutir necessidade clínica ali é perder tempo: a operadora não a negou.

Se a negativa é técnica, o caminho é o da divergência: relatório do médico assistente fundamentando a indicação e, mantida a recusa, a junta da RN 424, cujos prazos correm dentro da garantia de atendimento da RN 566/2022 e cujo desempatador a operadora custeia integralmente (art. 9º, § 1º: “sob nenhuma hipótese o beneficiário poderá ser obrigado a arcar com as despesas do desempatador”). Uma negativa técnica que não oferece a junta é uma negativa incompleta.

Se a negativa é automática, o beneficiário tem dois instrumentos cumulativos: o pedido de revisão e de explicação dos critérios pelo art. 20 da LGPD, e a exigência de que a decisão receba a forma que a RN 623 impõe — fundamento, prazo, termo escrito. Uma recusa que saiu de um sistema sem passar por ninguém dificilmente cumpre o art. 14, porque “reduzir a termo” pressupõe alguém que redija.

Um vizinho que não se confunde com este

Há um caso simétrico, já tratado pelo escritório: o do chatbot do plano que afirmou que cobria e depois a cobertura foi negada. Lá o problema é a oferta automatizada que vincula; aqui é a recusa automatizada que ninguém assina. São faces opostas do mesmo fenômeno — a operadora que fala por sistema — e o direito trata cada uma com um instrumento distinto: a vinculação da oferta, no primeiro; o direito à revisão e à forma, no segundo.

O que vale guardar

O ponto firme é de forma, não de mérito: a LGPD não proíbe a decisão automatizada — o § 3º do art. 20, que exigiria revisão por pessoa natural, foi vetado —, mas a regulação exige que a negativa venha identificada, e uma recusa sem autor identificável já descumpre essa forma. Saber quem decidiu não entrega a cobertura; entrega o alvo certo da contestação, que é outra vantagem, e com frequência decisiva. O desfecho de uma reclamação administrativa ou judicial depende do fundamento da recusa, da indicação médica e da prova de cada caso. E a pergunta “quem decidiu?” costuma ser a primeira que a operadora não sabe responder — é por isso que ela abre a conversa.

Se você recebeu uma negativa sem fundamento e sem nome, entre em contato: o escritório ajuda a formular as perguntas certas e a ler a resposta — inclusive quando ela mostra que a recusa foi regular.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

A negativa que ninguém assinou: como descobrir quem decidiu a recusa do seu plano — e por que isso muda o pedido