A escala estava curta e o paciente caiu: o técnico responde pelo que o hospital não contratou?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Um técnico de enfermagem assume o plantão noturno com uma enfermaria inteira sob seus cuidados. Às três da manhã, um paciente idoso tenta ir sozinho ao banheiro e cai; em outro leito, a mudança de decúbito prevista para as duas horas não aconteceu, e dias depois a pele cede. A família quer saber quem falhou. O técnico quer saber se vai pagar sozinho por uma escala que ele não montou. As duas perguntas têm resposta jurídica, e ela passa por um tema que raramente aparece no processo com o peso que merece: o dimensionamento da equipe de enfermagem.

Quantos profissionais a norma exige, e onde ela realmente obriga

A Lei 7.498/1986 estabelece, no art. 3º, que o planejamento e a programação das instituições de saúde incluem planejamento e programação de enfermagem, e reserva ao enfermeiro, como atividade privativa (art. 11, I, c), o planejamento, a organização e a avaliação dos serviços da assistência de enfermagem. O art. 15 acrescenta que as atividades do técnico, quando exercidas em instituições de saúde, só podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de enfermeiro. A lei, porém, não fixa número de pacientes por profissional. Para os serviços de saúde em geral, a RDC Anvisa 63/2011 (art. 30) exige equipe multiprofissional “dimensionada de acordo com seu perfil de demanda”, fórmula aberta que depende de parâmetro técnico para ganhar conteúdo.

Na UTI, o parâmetro é numérico e vinculante. A RDC Anvisa 7/2010, vigente com alterações, exige no art. 14, V (redação da RDC 26/2012), no mínimo um técnico de enfermagem para cada dois leitos em cada turno, e, no inciso III, um enfermeiro assistencial para cada dez leitos ou fração. O art. 15 exige que estejam disponíveis em tempo integral durante o horário escalado, e o art. 73 qualifica o descumprimento como infração sanitária, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal. Fora da terapia intensiva, o quadro é diferente, e é aí que mora a controvérsia.

A Resolução 543 caiu, mas o parâmetro continua existindo

Durante anos, a referência para enfermarias foi a Resolução Cofen 543/2017. Ela foi revogada pela Resolução Cofen 743, de 12 de março de 2024, e os parâmetros passaram ao Parecer Normativo Cofen 1/2024. A razão está na nota oficial do Cofen de 18 de março de 2024: decisões da Justiça Federal (TRF da 4ª Região e seções judiciárias do Distrito Federal e de Goiás) suspenderam os efeitos das normas sobre dimensionamento por entender que uma instituição de saúde não pode ser obrigada, por resolução administrativa, a contratar profissionais, e que o conselho só pode impor regras aos profissionais da categoria.

O parecer, por isso, se dirige ao enfermeiro e se apresenta como ferramenta de “padrões mínimos” para orientar gestores e enfermeiros. Os números seguem lá: 4 horas de enfermagem por paciente em 24 horas no cuidado mínimo, 6 no intermediário, 10 na alta dependência e no semi-intensivo, 18 no intensivo, com índice de segurança técnica de no mínimo 15% e proporção mínima de enfermeiros de 33% no cuidado mínimo e intermediário. Para dar escala: vinte pacientes de cuidado intermediário somam 120 horas de enfermagem por dia, o que, em dois turnos de 12 horas, corresponde a cerca de cinco profissionais por turno antes do acréscimo do índice de segurança (conta ilustrativa; a fórmula do parecer considera ainda carga horária semanal e taxa de ocupação). Um técnico sozinho com essa enfermaria está muito longe do parâmetro, ainda que nenhuma norma obrigue o hospital, por si, a contratar o que falta.

Como a escala curta entra no processo de quem sofreu o dano

Para o paciente, a revogação da Resolução 543 muda menos do que parece. O hospital responde pelo serviço defeituoso independentemente de culpa (CDC, art. 14), e o § 1º define como defeituoso o serviço que não oferece a segurança que dele se pode esperar, considerando o modo de seu fornecimento. Uma enfermaria operando muito abaixo do parâmetro técnico publicado pelo próprio conselho da profissão é um retrato concreto desse modo de fornecimento. Em minha leitura, o parecer deixou de obrigar o hospital a contratar, mas não deixou de servir como régua técnica para o juiz e para o perito avaliarem se o cuidado prestado era o que se podia esperar.

O STJ tem precedentes sobre queda e escara em hospital. No AgRg no AREsp 292.607/MT (Terceira Turma, julgado em 16/04/2013), manteve a responsabilidade objetiva de hospital pela morte de paciente após queda nas suas dependências, tratada como fortuito interno. No AgInt no AREsp 1.900.623/RJ (Quarta Turma, julgado em 15/03/2022), manteve condenação em que a perícia mostrou que as escaras decorreram da falta de movimentação da paciente no leito e que o hospital não adotou as medidas necessárias para evitá-las. Os dois julgados esbarraram na Súmula 7, o que significa que o essencial se decidiu nas instâncias ordinárias, com prova. O mesmo vale para o dimensionamento: no AgInt no AREsp 2.187.846/RS (Segunda Turma, julgado em 22/05/2023), o STJ afirmou que discutir o quantitativo de pessoal de enfermagem exige reexame de fatos. A disputa sobre a escala se ganha ou se perde no primeiro grau.

Os documentos decisivos são conhecidos: escalas de plantão, registro diário da classificação dos pacientes (que o parecer atribui ao enfermeiro), o plano de segurança do paciente exigido pela RDC Anvisa 36/2013 (art. 8º, com ações específicas de prevenção de quedas e de úlceras por pressão) e o prontuário com os horários de mudança de decúbito. Quando esses papéis mostram protocolo, equipe compatível e registro fiel, o hospital tem defesa real: nem toda queda nasce de omissão, e nem toda lesão por pressão é evitável em pacientes graves. O art. 14, § 3º, I, do CDC permite ao fornecedor provar que o defeito inexiste, e há casos em que essa prova é feita. O erro mais comum, de lado a lado, é discutir o evento sem discutir a escala; para quem precisa de perícia, vale ver também quem pode ser perito no erro de enfermagem.

O técnico diante de uma escala impossível

Perante o paciente, o empregador responde pelos atos do empregado no exercício do trabalho, ainda que não haja culpa sua (Código Civil, arts. 932, III, e 933). O hospital que pagou pode buscar o regresso contra o causador do dano (art. 934), mas o desconto no salário, na relação de emprego, só é lícito se tiver sido acordado ou se houver dolo (CLT, art. 462, § 1º). Na via ética, o Código de Ética da Enfermagem (Resolução Cofen 564/2017, art. 51) responsabiliza o profissional por falta cometida individualmente ou em equipe, e o parágrafo único manda que, na falta em equipe, a responsabilidade seja atribuída na medida dos atos praticados por cada um. Em minha leitura, é esse dispositivo que impede que o técnico responda, na esfera ética, pelo desenho da escala.

A proteção, contudo, depende do que o técnico fez com a sobrecarga. O mesmo código lhe dá o direito de recusar atividades que não ofereçam segurança à pessoa (art. 22) e de suspender atividades quando o local não oferecer condições seguras, ressalvadas urgência e emergência, formalizando a decisão por escrito à instituição e ao Coren (art. 13), além do dever de comunicar formalmente ao conselho fatos que possam prejudicar a segurança do paciente (art. 28). O técnico que registrou o déficit, avisou o enfermeiro e anotou no prontuário o que não conseguiu fazer está em posição muito distinta daquele que registrou como feito um cuidado que não aconteceu. Sobrecarga explica omissão; não explica registro falso, e a partir daí a razão deixa de estar com o profissional. A defesa no conselho é tratada no artigo sobre processo ético do técnico de enfermagem no Coren.

O enfermeiro responsável técnico no meio do caminho

Entre o técnico e a diretoria está o enfermeiro responsável técnico. A conclusão do Parecer Normativo 1/2024 atribui aos enfermeiros responsáveis técnicos apresentar, na renovação da Anotação de Responsabilidade Técnica, o planejamento com o quantitativo de pessoal necessário para uma assistência segura, e a fundamentação do parecer descreve o dimensionamento como responsabilidade compartilhada entre o enfermeiro e seus gestores. Na UTI, a RDC 7/2010 (art. 13) exige ainda um enfermeiro coordenador formalmente designado. Esse enfermeiro não tem poder de contratar, e as decisões que derrubaram a Resolução 543 confirmam que essa obrigação não nasce do conselho. Mas tem o dever de calcular, documentar e comunicar. O responsável técnico que apresentou o déficit por escrito à direção transfere o peso para quem decidiu não contratar; o que silenciou divide esse peso, ao menos na esfera ética.

Onde a razão mínima virou lei

Outros sistemas resolveram por lei o que no Brasil ficou entre o conselho e a vigilância sanitária (textos lidos em inglês, tradução própria). Na Califórnia, o Health and Safety Code, seção 1276.4, determina que o Departamento de Saúde Pública estabeleça razões mínimas, específicas e numéricas de enfermeiros licenciados por paciente, por unidade hospitalar, e que essas razões constituem o número mínimo a ser alocado, com pessoal adicional definido por sistema documentado de classificação de pacientes. No País de Gales, o Nurse Staffing Levels (Wales) Act 2016 inseriu no NHS (Wales) Act 2006 o dever de calcular o nível de pessoal de enfermagem em enfermarias clínicas e cirúrgicas de adultos e de tomar todas as medidas razoáveis para mantê-lo, informando os pacientes (seção 25B). A seção 25A(6)(a) conta como cuidado de enfermeiro o prestado por outra pessoa sob supervisão ou delegação de enfermeiro, solução próxima da relação entre técnico e enfermeiro na Lei 7.498.

O modelo mais direto é o de Victoria, na Austrália. O Safe Patient Care Act 2015 obriga o operador de hospital de nível 1 a manter, em enfermaria clínica ou cirúrgica, um enfermeiro para cada quatro pacientes nos turnos da manhã e da tarde e um para cada oito à noite, além do enfermeiro responsável (seção 15). A seção 13 proíbe ocupar leitos além dos já cobertos pela razão se não houver profissionais disponíveis para cumpri-la; a seção 14 limita a 20% a participação de enfermeiros de segundo nível (enrolled nurses) no cumprimento da razão; a seção 43 prevê multa civil ao operador em caso de descumprimento deliberado e grave. A lei vitoriana faz do leito sem profissional um problema do hospital antes de ser um problema do plantonista.

O que vale guardar

Na UTI, a razão de um técnico para cada dois leitos por turno é norma sanitária vigente; fora dela, o Parecer Normativo Cofen 1/2024 é parâmetro técnico que não obriga o hospital a contratar, mas continua sendo a melhor medida do cuidado que se podia esperar. Para o paciente e a família, a queda e a lesão por pressão se discutem contra o hospital, que responde objetivamente, e a escala do plantão é prova central. Para o técnico, a responsabilidade se mede pelo que ele fez, e o registro honesto da sobrecarga, comunicado ao enfermeiro e ao Coren, é o que separa a omissão imposta da omissão escolhida. Para o enfermeiro responsável técnico, o cálculo documentado é dever e também proteção. O panorama da responsabilidade dos demais profissionais está no guia sobre erro de outros profissionais de saúde, e quem precisa examinar uma escala, um prontuário ou um processo concreto pode entrar em contato: o escritório analisa tanto a posição de quem sofreu o dano quanto a de quem responde por ele.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.