A creatinina subia a cada exame e ninguém disse nada: quem responde pela diálise que chegou cedo?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O roteiro costuma se repetir. Uma pessoa hipertensa ou diabética faz exames de rotina durante anos; a creatinina sobe um pouco a cada coleta, o exame de urina acusa proteína, e os resultados voltam para a gaveta sem que ninguém calcule a filtração renal ou peça um retorno. Um dia vêm o cansaço, o inchaço, a anemia, e a conversa já é sobre fístula e cateter. A pergunta que chega ao escritório, de pacientes e também de médicos que precisam responder por ela, é sempre a mesma: a diálise poderia ter demorado mais? O direito brasileiro tem uma ferramenta para essa pergunta, a responsabilidade pela perda de uma chance, mas ela exige mais do que a constatação de que o exame estava alterado.

Uma doença silenciosa que deixa rastro nos exames

A doença renal crônica tem uma característica que muda a forma de examinar a responsabilidade: ela quase não avisa. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11, de 16 de setembro de 2024, registra que, na maior parte do tempo, a doença é assintomática, e que os sinais mais evidentes aparecem nos estágios avançados. Ao mesmo tempo, a doença costuma deixar marcas laboratoriais muito antes dos sintomas: a creatinina sérica, a taxa de filtração estimada a partir dela, a albumina na urina. Por isso o caso típico de diagnóstico tardio de doença renal não depende de um sintoma ignorado, mas de um número que estava no papel e não foi lido.

Essa é a diferença em relação a outros diagnósticos tardios já discutidos no site, como o do câncer percebido tarde. Lá, a discussão costuma girar em torno de uma queixa, de um nódulo, de um exame que deveria ter sido pedido. Aqui, com frequência, o exame foi pedido e feito; o que faltou foi interpretá-lo, repeti-lo no prazo e agir sobre ele.

O que a norma sanitária manda olhar, e com que frequência

O PCDT de 2024 é explícito: todos os pacientes do grupo de risco devem dosar a creatinina sérica e ter a taxa de filtração glomerular estimada, e o exame de urina deve ser feito para todos os que estão sob risco. Nos diabéticos e hipertensos cujo exame de urina não mostra proteinúria, o protocolo indica a pesquisa de albuminúria pela relação albumina/creatinina. Quem tem fatores de risco e ainda não tem diagnóstico deve ter acompanhamento anual desses três marcadores. O protocolo atribui à atenção primária o papel de rastrear e diagnosticar cedo e prevê o encaminhamento à atenção especializada em situações definidas, como a perda de 30% da filtração apesar do uso de IECA ou BRA; nos estágios 3B, 4 e 5, recomenda também o acompanhamento por nefrologista.

Duas observações evitam leituras apressadas. Primeiro, o PCDT é norma do SUS, de caráter nacional para os gestores; para o consultório privado ele funciona como retrato do conhecimento científico reconhecido, que é o que o art. 32 do Código de Ética Médica manda usar em favor do paciente. Segundo, protocolo descreve conduta esperada, não resultado garantido. O dever que se extrai dele é de acompanhamento: pedir, ler, repetir, informar e encaminhar. O art. 34 do mesmo Código acrescenta o dever de informar ao paciente o diagnóstico e o prognóstico, o que inclui dizer a quem tem a filtração em queda que seus rins estão perdendo função.

Perda de uma chance quando o desfecho é a diálise

A responsabilidade do médico é subjetiva: o art. 951 do Código Civil e o art. 14, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor exigem culpa. A do hospital, da clínica ou da operadora que presta o serviço segue a regra do caput do art. 14 do CDC, e a do ente público que mantém a unidade básica, o art. 37, § 6º, da Constituição. O ponto difícil, em qualquer dessas vias, é o nexo: a doença renal é do paciente, não de quem deixou de enxergá-la. É aqui que entra a perda de uma chance, cuja lógica geral está descrita no guia sobre erro médico.

No REsp 1.677.083/SP (Terceira Turma, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/11/2017), o STJ descreveu a versão que interessa aos casos médicos: a teoria ampara a pretensão contra a conduta omissiva que, se praticada a contento, poderia evitar o prejuízo; e o nexo a demonstrar é o existente entre a conduta ilícita e a chance perdida, sendo desnecessário que ele se estabeleça diretamente com o dano final. No AgInt no AREsp 2.023.510/GO (Terceira Turma, rel. Min. Humberto Martins, julgado em 26/02/2024), a Corte reafirmou que a teoria diz respeito à possibilidade séria e real de êxito. E no AgInt no REsp 2.144.391/RN (Quarta Turma, rel. Min. Raul Araújo, julgado em 15/09/2025), tratou de diagnóstico tardio em serviço de plano de saúde, confirmado só depois do atendimento no SUS, e majorou a indenização por dano moral.

Transposta para o rim, a chance perdida raramente é a de nunca precisar de diálise. Com mais frequência, é a de adiar a terapia renal substitutiva por um tempo relevante, com o controle da pressão, da glicemia e da albuminúria e com os medicamentos que o protocolo indica para atenuar a progressão; ou a de entrar nela de forma planejada. As Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde de 2014 já previam que, no estágio 4, o paciente fosse esclarecido sobre as modalidades de terapia e, se optasse pela hemodiálise, pudesse ser encaminhado, após avaliação do nefrologista, para a confecção de fístula arteriovenosa quando a filtração caísse abaixo de 20 ml/min. Quem descobre a doença no estágio 5 perde também essa preparação, e esse pedaço da chance costuma ser mais fácil de demonstrar do que os anos de função renal que teriam sido preservados.

Quando não houve erro

O STJ pede cautela no exame do erro de diagnóstico quando os métodos científicos são discutíveis, como registrou no REsp 1.622.538/MS, já analisado no artigo sobre erro de diagnóstico. Na doença renal, essa cautela tem conteúdo concreto. Há doenças renais de evolução rápida; se a perda de função se instalou entre um exame anual e o seguinte, o rastreamento não a teria capturado a tempo, e a falta de exame não explica o desfecho. Há também a variação natural da creatinina: uma elevação isolada, sem confirmação, não é diagnóstico, já que o próprio protocolo exige perda de função por mais de três meses.

Há ainda o paciente que recebeu o resultado, foi orientado a voltar e não voltou, ou que abandonou a medicação. O art. 945 do Código Civil manda considerar a culpa concorrente da vítima na fixação da indenização, e, se a orientação está registrada, ela pode afastar a responsabilidade por inteiro. A diretriz britânica do NICE sobre doença renal crônica (NG203, de 2021) lembra um dado que costuma ser esquecido nos dois lados da discussão: a doença não é progressiva em muitas pessoas. Um exame alterado, portanto, não converte automaticamente cada diálise futura em dano indenizável; o profissional que acompanhou, registrou e encaminhou tem razão ao sustentar isso.

Na Inglaterra, a chance perdida não se indeniza

A comparação com o direito inglês mostra que a solução brasileira é uma escolha, não uma evidência. Em Gregg v Scott [2005] UKHL 2, julgado pela House of Lords em 27 de janeiro de 2005 (li o acórdão em inglês; as traduções são minhas), um clínico geral deixou de encaminhar um paciente com um nódulo que era linfoma; a demora reduziu as chances de sobrevida superior a dez anos de 42% para 25%. Por maioria de três a dois, os Lordes negaram a indenização: como a chance inicial de cura já era inferior a 50%, não se provou, pelo critério do mais provável, que a demora tivesse causado a perda da cura. Lord Hoffmann afirmou que adotar a causalidade possível no lugar da provável seria mudança tão radical que caberia ao Parlamento.

Os votos vencidos, de Lord Nicholls e Lord Hope, sustentaram que o dever do médico inclui maximizar as chances do paciente, boas ou ruins, e que tratar como inexistentes as chances abaixo de 50% seria arbitrário. O STJ seguiu, em substância, esse caminho: indeniza a chance como bem autônomo, desde que séria e real. A mesma diretriz NICE, na recomendação 1.1.21, manda oferecer o teste de creatinina com filtração estimada e de albuminúria a adultos com diabetes ou hipertensão, entre outros fatores. O dever de rastrear é parecido nos dois países; a consequência jurídica de descumpri-lo é que difere.

O que se prova, e com quais documentos

O caso se constrói com a linha do tempo dos exames. É preciso reunir todos os resultados de creatinina e de urina, com datas, e confrontá-los com os registros de consulta: o resultado foi visto, comentado, repetido, informado? O art. 87 do Código de Ética Médica exige prontuário com os dados clínicos necessários, em ordem cronológica, e o art. 88 garante ao paciente acesso e cópia; a Lei 13.787/2018 fixa prazo mínimo de guarda de 20 anos a partir do último registro. Resultados guardados pelo próprio paciente e históricos de laboratório costumam preencher lacunas.

A peça central, porém, é a perícia nefrológica, que precisa responder a perguntas diferentes das usuais: em que estágio a doença estaria na data em que o primeiro exame alterado deveria ter gerado conduta, qual era a velocidade de perda de função, o que o tratamento disponível poderia ter mudado e com que grau de probabilidade. Quando a prova é tecnicamente difícil para uma das partes, o art. 373, § 1º, do CPC e o art. 6º, VIII, do CDC permitem redistribuir o ônus. E o art. 27 do CDC conta o prazo de cinco anos a partir do conhecimento do dano e de sua autoria, o que importa numa doença descoberta anos depois; contra o poder público, o Decreto 20.910/1932 fixa cinco anos contados do ato ou fato. A jurisprudência do STJ específica sobre doença renal é escassa, e o caso se decide nos precedentes gerais de perda de uma chance aplicados a uma prova pericial bem feita.

O que vale guardar

Na doença renal crônica, o diagnóstico tardio quase sempre tem data e documento: um exame alterado que ficou sem conduta, em paciente que as normas já colocavam no grupo de risco. A responsabilidade nasce quando se demonstra que o acompanhamento anual, a leitura do resultado, a informação ao paciente ou o encaminhamento faltaram e que isso retirou uma chance séria de adiar ou preparar a diálise; ela recua quando a doença avançou mais depressa do que qualquer rastreamento captaria, quando o paciente foi orientado e não retornou, ou quando os números nunca chegaram a indicar doença. Tanto para quem perdeu função renal quanto para o médico ou a clínica chamados a responder, a resposta está na cronologia dos exames e na perícia. Se o seu caso envolve essa pergunta, entre em contato: o escritório examina a linha do tempo documental e a pertinência da perícia antes de qualquer outra definição.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.