Quem paga o cuidado que não termina? Alemanha, Japão, França, Portugal e o que o Brasil tem

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quando uma pessoa deixa de conseguir tomar banho, comer ou andar pela casa sem ajuda, e isso dura anos, a pergunta prática da família é uma só: quem paga. Não se trata de uma internação que termina com a alta, nem de um tratamento com data de encerramento; trata-se de um cuidado que se prolonga e que consome tempo, renda e, muitas vezes, a carreira de quem cuida. Vários países decidiram tratar essa situação como um risco social próprio, ao lado da doença, da velhice e do desemprego, e montaram um financiamento específico para ela. O Brasil ainda distribui a resposta entre instrumentos que foram desenhados para outras finalidades.

O cuidado de longa duração como risco que alguém precisa financiar

Há três respostas possíveis para quem arca com o custo: a própria pessoa e sua família, um seguro (público ou privado) ou o orçamento público pago por impostos. Os países estudados neste artigo combinam as três, mas em proporções muito diferentes, e a escolha define o que o cidadão pode exigir. Onde há seguro obrigatório, existe um direito subjetivo a prestações medidas por grau de dependência; onde há só assistência social, o acesso depende de renda e de disponibilidade orçamentária. O mapa geral das responsabilidades de quem atua na saúde está no guia sobre responsabilidade dos profissionais de saúde; aqui o foco é o financiamento.

Alemanha: um seguro obrigatório que complementa a família

A Alemanha criou o seguro social de cuidados (soziale Pflegeversicherung) pelo Livro XI do Código Social (SGB XI), lei de 26 de maio de 1994. O § 1 do SGB XI, lido em alemão no portal oficial do Ministério da Justiça, descreve-o como um novo ramo autônomo da seguridade social, destinado à proteção contra o risco da dependência de cuidados, e inclui automaticamente todos os que estão no seguro-saúde público; quem tem seguro-saúde privado é obrigado a contratar um seguro de cuidados privado. O financiamento vem de contribuições dos segurados e dos empregadores, calculadas sobre a renda (§ 1, item 6). Pelo § 14, é considerada dependente a pessoa com limitações de saúde na autonomia que devam durar, previsivelmente, pelo menos seis meses, avaliadas em seis áreas que vão da mobilidade às capacidades cognitivas e à organização da vida cotidiana; o § 15 converte essa avaliação em graus (Pflegegrade).

Dois pontos do desenho alemão costumam surpreender o leitor brasileiro. O primeiro é que a lei não promete substituir a família: o § 4, item 2, diz que, no cuidado domiciliar, as prestações do seguro complementam o cuidado familiar, de vizinhos ou voluntário, e que, na internação em instituição, alimentação e hospedagem continuam a cargo da pessoa (tradução própria). O segundo é que o sistema financia o cuidado feito em casa, inclusive pela família. O § 37 prevê uma prestação em dinheiro (Pflegegeld) para quem, a partir do grau 2, organiza o próprio cuidado, e o § 44 manda o seguro recolher contribuições previdenciárias em favor do cuidador que atende pessoa com grau 2 ou mais por pelo menos dez horas semanais e não trabalha mais de trinta horas por semana.

Japão: o município como segurador e metade da conta no imposto

O Japão seguiu outro caminho com a Lei do Seguro de Cuidados de Longa Duração (介護保険法, Lei n.º 123 de 1997), em vigor desde 1º de abril de 2000, conforme o artigo 1º das disposições suplementares, lida em japonês na base oficial de legislação do governo (e-Gov), com tradução própria. O segurador não é uma caixa nacional, mas o município: o artigo 3º atribui aos municípios e às circunscrições especiais a gestão do seguro, com contabilidade separada. O artigo 9º define dois grupos de segurados, os residentes com 65 anos ou mais e os de 40 a 64 anos inscritos no seguro-saúde.

A divisão da conta é explícita na lei. Para as prestações de cuidado domiciliar, o Estado central arca com 20% (artigo 121), mais um fundo de ajuste de 5% distribuído conforme a idade e a renda dos segurados de cada município (artigo 122); a província, com 12,5% (artigo 123); e o município, com outros 12,5% de seu orçamento geral (artigo 124). Metade do custo dessas prestações sai, assim, de receita tributária. O usuário também participa: o artigo 41 fixa o benefício em 90% do custo-padrão do serviço prestado por fornecedor credenciado, e o artigo 49-2 reduz esse percentual a 80% ou a 70% para segurados com 65 anos ou mais cuja renda supere os limites regulamentares. O modelo japonês paga serviços, prestados por quem está credenciado, e não a família por cuidar.

França e Portugal: prestação personalizada e rede integrada

A França não criou um seguro separado para a dependência, mas uma prestação universal gerida pelos departamentos. O artigo L232-1 do Código da Ação Social e das Famílias, lido em francês no Légifrance, em vigor desde 1º de janeiro de 2002 (Lei n.º 2001-647), garante a toda pessoa idosa residente na França que não consiga assumir as consequências da perda de autonomia uma allocation personnalisée d’autonomie (APA), definida em condições idênticas em todo o território. A ficha oficial do service-public.fr, verificada em 1º de junho de 2026, acrescenta os critérios operacionais: idade mínima de 60 anos, classificação nos graus 1 a 4 da grade AGGIR e avaliação domiciliar por equipe do conselho departamental. A APA pode remunerar um empregado contratado em casa ou um serviço de ajuda a domicílio, há participação do beneficiário conforme a renda e, segundo a mesma ficha, o valor recebido não é recuperado da herança.

Portugal combinou saúde e segurança social. O Decreto-Lei n.º 101/2006 criou a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, com unidades de internamento (inclusive de longa duração e manutenção), unidades de dia e equipes domiciliárias. Na redação consolidada, lida no Diário da República, o artigo 47.º reparte o custo: as unidades de convalescença e as equipas de gestão de altas ficam integralmente com o Ministério da Saúde (na redação consolidada, após o Decreto-Lei 136/2015), enquanto as unidades de média e de longa duração, as unidades de dia e as equipes domiciliárias de cuidados continuados são custeadas pelos dois setores conforme a natureza do cuidado prestado. Anos depois, a Lei n.º 100/2019 aprovou o Estatuto do Cuidador Informal, que regula direitos e deveres do cuidador e da pessoa cuidada e prevê um subsídio de apoio ao cuidador informal principal.

Brasil: a resposta está espalhada em quatro lugares

No Brasil, a regra de partida está no artigo 3º do Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003): é obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, o direito à saúde e à dignidade. A lei distribui o dever, mas não cria um fundo para o cuidado cotidiano. No SUS, o programa Melhor em Casa oferece atenção domiciliar multiprofissional a pessoas com limitações que dificultam o deslocamento, conforme avaliação da equipe; a própria página do Ministério da Saúde menciona a participação de familiares e cuidadores no acompanhamento. É atenção à saúde, com visitas da equipe, e não a presença diária de alguém para as atividades de vida.

A instituição de longa permanência é o segundo lugar. Pelo artigo 37, § 1º, do Estatuto, a assistência integral nessa modalidade é prestada quando verificada a inexistência de grupo familiar, abandono ou carência de recursos próprios ou da família; e o artigo 35 permite à entidade filantrópica cobrar participação da pessoa idosa, limitada a 70% de benefício previdenciário ou assistencial que ela receba. As exigências de funcionamento estão no artigo sobre o que a lei exige de uma ILPI ou casa de repouso. O terceiro lugar é o Benefício de Prestação Continuada: o artigo 20 da Lei 8.742/1993 garante um salário-mínimo mensal à pessoa com deficiência ou com 65 anos ou mais que não tenha meios de se manter nem de ser mantida pela família, com o critério de renda familiar per capita de até um quarto do salário-mínimo no § 3º. O BPC é renda de subsistência; ele não mede grau de dependência nem se destina a remunerar quem cuida.

O plano de saúde e o limite que a jurisprudência reconhece

O quarto lugar é o plano de saúde, e aqui a honestidade exige separar duas situações. Quando a atenção domiciliar substitui uma internação, a operadora tende a responder por ela: no AgInt no REsp 2.130.478/SP (Terceira Turma do STJ, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2024), a recusa de custeio da internação domiciliar foi considerada indevida, e a alegação da operadora de que o tratamento poderia ser feito por um cuidador não prosperou diante das provas examinadas nas instâncias ordinárias. Já o cuidado cotidiano sem caráter substitutivo é outra coisa. No AgInt no REsp 2.097.702/SP (Quarta Turma, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 14/04/2025), a ementa registra que, fora da substituição da internação, vale o contrato, e transcreve o Enunciado 64 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ: a atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual.

Isso significa que a operadora tem razão quando recusa um cuidador para banho, alimentação e companhia sem previsão contratual, e que a família tem razão quando a necessidade é técnica e substitui o leito hospitalar. A fronteira entre as duas situações é clínica e documental, e é tratada em detalhe no artigo sobre home care: cuidador ou enfermagem, quem paga. A comparação internacional mostra por que essa fronteira pesa tanto aqui: nos países com seguro de dependência, o cuidado cotidiano tem um pagador próprio e não precisa ser disputado com o seguro-saúde.

A Política Nacional de Cuidados e a pergunta sobre o custeio

A Lei 15.069/2024 instituiu a Política Nacional de Cuidados e afirmou, no artigo 1º, que todas as pessoas têm direito ao cuidado; o artigo 2º a define como dever do Estado em corresponsabilidade com as famílias, o setor privado e a sociedade civil. O que ela muda para quem cuida em casa já foi analisado no artigo sobre a Lei 15.069/2024. O ponto que a comparação acrescenta está no artigo 13: a política será custeada por dotações orçamentárias da União e dos demais entes, observada a disponibilidade financeira e orçamentária, por doações e por outras fontes compatíveis. Não há contribuição específica, como na Alemanha, nem repartição legal de percentuais, como no Japão. O direito ao cuidado foi declarado; o pagador do cuidado de longa duração continua a ser definido caso a caso, pelos instrumentos já existentes.

O que vale guardar

Alemanha e Japão tratam a dependência como risco segurado, com contribuição própria e prestações medidas por grau; a França garante uma prestação personalizada de autonomia a partir dos 60 anos; Portugal integra saúde e segurança social numa rede e reconhece o cuidador informal em lei. No Brasil, o caminho passa por quatro portas distintas: o SUS com atenção domiciliar, a instituição de longa permanência, o BPC como renda mínima e o plano de saúde quando a atenção domiciliar substitui a internação. Saber qual porta corresponde à necessidade concreta, e quais documentos clínicos a sustentam, é o que permite à família pedir o que é devido e ao gestor ou à operadora recusar com segurança o que não é. Para analisar uma situação específica, seja de quem precisa do cuidado, seja de quem o presta ou o administra, entre em contato: o escritório examina o contrato, o laudo e a política aplicável ao caso.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.