O diagnóstico de autismo foi retirado por outro médico: o que o prontuário precisa mostrar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A criança recebeu o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) há dois anos. A família reorganizou a rotina, a escola foi avisada, as terapias começaram. Numa consulta com outro médico, por mudança de cidade, de plano ou por simples busca de segunda opinião, vem a frase que ninguém esperava: “eu não fecharia esse diagnóstico”. A família sai com duas folhas opostas e uma pergunta: um dos dois errou?

A resposta honesta começa por recusar a pergunta nesses termos. Dois médicos podem divergir sem que nenhum tenha errado. O que o direito examina é outra coisa: como cada um chegou à conclusão, e se deixou isso escrito. Vale para a família e vale para o médico que retira, ou mantém, um diagnóstico dado por um colega.

Sem exame que confirme, a avaliação se prova pelo registro

Numa fratura, a radiografia fica. Numa infecção, fica a cultura. No TEA não fica nada parecido, e quem diz isso é o próprio Conselho Federal de Medicina. Em 25 de setembro de 2026, ao abrir uma consulta pública sobre a avaliação e o tratamento do autismo, o CFM escreveu: “Como não existe um exame capaz de confirmar o diagnóstico, a avaliação depende da história clínica, da observação do desenvolvimento e da atuação de diferentes profissionais. Um processo incompleto pode levar ao diagnóstico tardio ou equivocado e a tratamentos que não correspondam às necessidades da pessoa.”

Se o diagnóstico nasce de uma história colhida, de um comportamento observado e de informações trazidas por outros profissionais, a única prova de que esse percurso existiu é o que foi anotado. Anos depois, ninguém refaz a consulta; lê-se o prontuário. É nele que um perito, um conselho profissional ou um juiz vão procurar a resposta.

O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) trata o prontuário como dever do médico, e não como formalidade. O art. 87 veda deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, e o § 1º diz o que ele deve trazer: “O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.” Num diagnóstico que depende do raciocínio clínico, os “dados clínicos necessários” incluem esse raciocínio.

Divergência entre dois médicos não é erro

A lei brasileira não trata a segunda opinião como anomalia, trata como direito. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026) garante, no art. 18, o direito de “buscar segunda opinião ou parecer de outro profissional ou serviço sobre seu estado de saúde ou procedimentos recomendados, em qualquer fase do tratamento”. Quem assegura uma segunda opinião admite que ela pode diferir da primeira.

Há razões legítimas para a diferença. A nota do CFM lembra que os sinais do TEA “variam de pessoa para pessoa e podem surgir em diferentes momentos da vida” e que podem estar associados a outras condições, como ansiedade, epilepsia, deficiência intelectual e transtornos do sono. O segundo médico vê outra criança: mais velha, já em terapia, com informações que não existiam antes. Um diagnóstico clínico revisto com fundamento não é erro de ninguém.

Do ponto de vista da responsabilidade civil, a regra é a mesma de qualquer ato médico. O art. 951 do Código Civil fala em indenização devida por quem, no exercício da profissão, causa dano “por negligência, imprudência ou imperícia”, e o Código de Defesa do Consumidor, no art. 14, § 4º, condiciona a responsabilidade pessoal do profissional liberal à verificação de culpa. Opinião clínica diferente não é nenhuma dessas três coisas. O guia completo sobre erro médico desenvolve essa distinção.

O que pode ser falha: a avaliação que não deixou rastro

O que se examina, então, é o processo. A frase do CFM dá a medida: o risco está no “processo incompleto”. Traduzindo para o que se procura num prontuário, há três ausências que pesam:

História clínica. O registro mostra que o médico ouviu a trajetória do desenvolvimento, ou a conclusão aparece solta, sem o relato que a sustenta?
Observação. Há anotação do que foi visto no consultório e do que outros profissionais informaram, ou apenas a conclusão?
Diagnósticos diferenciais. O prontuário diz quais outras hipóteses foram consideradas e por que foram afastadas?

O terceiro item é o mais delicado, e convém ser exato sobre o estado da regra. Na consulta pública, o CFM “pergunta se o registro obrigatório dos diagnósticos diferenciais — condições consideradas e afastadas durante a avaliação — tornaria o diagnóstico mais claro e seguro”. É uma pergunta feita à sociedade, numa consulta cujas contribuições, segundo o Conselho, ajudarão a definir orientações. É proposta em discussão, não norma. O que existe hoje é o dever geral do art. 87 e o fato de que o próprio Conselho identificou ali um ponto sensível.

A leitura vale nas duas direções. O laudo que afirma o TEA depois de uma única consulta breve, sem história registrada, tem o mesmo problema do laudo que o retira numa única consulta breve, sem dizer por quê. A fragilidade está na conclusão sem percurso, seja ela qual for.

O que a família pode pedir

Antes de qualquer juízo sobre quem tinha razão, a família tem direito aos documentos, dos dois médicos. O art. 19 do Estatuto dos Direitos do Paciente é literal: “O paciente tem o direito de ter acesso a seu prontuário médico, sem necessitar apresentar justificativa, bem como de obter cópia sem ônus, de solicitar retificação e de exigir que seja mantido em segurança.” O Código de Ética Médica vai no mesmo sentido: o art. 88 veda ao médico negar ao paciente, ou ao seu representante legal quando ele não pode pedir por si, o acesso ao prontuário, a cópia quando solicitada e as explicações necessárias à sua compreensão. No caso de uma criança, quem pede são os pais ou responsáveis.

Na prática, três pedidos organizam a situação:

Cópia integral do prontuário da primeira avaliação, e não só do laudo. O laudo é a conclusão; o prontuário é o caminho. A Lei nº 13.787/2018 fixa em vinte anos, contados do último registro, o prazo mínimo antes do qual o prontuário em papel ou digitalizado não pode ser eliminado, de modo que o documento antigo deve existir.
Cópia do prontuário da segunda avaliação, pelo mesmo fundamento.
Explicação por escrito do médico que reviu o diagnóstico. O art. 34 do Código de Ética Médica veda deixar de informar o diagnóstico e o prognóstico; pedir que as razões da revisão constem de um relatório é o exercício natural desse direito.

O pedido de cópia serve para compreender, não para acusar, e convém fazê-lo por escrito. O artigo sobre a cobrança pela cópia do prontuário detalha como ele funciona.

O que o segundo médico deve registrar

Para o médico, rever o diagnóstico de um colega é ato legítimo e, quando ele está convencido, devido: manter no papel uma conclusão em que não acredita seria pior. A proteção de quem revê está em deixar o percurso tão visível quanto a conclusão. Um registro sólido responde a cinco perguntas:

Que documentos anteriores foram lidos (laudo, relatórios de terapeutas, informações da escola) e quais não estavam disponíveis.
Que história foi colhida, e de quem.
O que foi observado na consulta, e em quantas consultas.
Que hipóteses foram consideradas e por que cada uma foi mantida ou afastada, inclusive a do diagnóstico anterior.
O que foi dito à família e qual o plano dali em diante, incluindo o que acontece com as terapias em curso.

O último ponto tem peso próprio. Um diagnóstico retirado repercute fora do consultório, porque relatórios médicos sustentam terapias perante o plano e, às vezes, perante o juiz, como mostram os artigos sobre o relatório de terapias para TEA e TDAH e sobre o relatório médico na judicialização. O registro do que foi explicado e planejado mostra que a transição foi conduzida, e não abandonada. O mesmo serve ao primeiro médico: o prontuário completo da época demonstra que a conclusão, mesmo superada depois, foi construída com método.

Quando não há erro, e quando a pergunta muda

Não há erro quando os dois prontuários mostram avaliações feitas com história, observação e raciocínio, e chegam a conclusões diferentes. Também não há quando o quadro mudou com o tempo e o segundo registro explica a mudança. Nessas hipóteses, a família perdeu uma certeza, mas não sofreu um ato ilícito. E a retirada do diagnóstico, sozinha, não gera direito a reparação.

A pergunta muda quando um dos registros simplesmente não existe ou não explica nada: diagnóstico firmado ou desfeito sem história, sem observação anotada, sem razão declarada. Mesmo aí, a falha de registro é o começo da análise, não o fim. A responsabilidade civil exige, além da conduta culposa, um dano e a ligação entre os dois (art. 186 do Código Civil), e saber se a avaliação ficou abaixo do que a boa prática pedia depende de perícia médica. Sobre ela, há o artigo sobre o assistente técnico na perícia.

O que vale guardar

Três distinções organizam o tema. Primeira: no autismo não há exame que confirme o diagnóstico, de modo que a qualidade da avaliação se demonstra pelo que ficou escrito. Segunda: dois médicos que divergem não cometem, por isso, erro algum; a segunda opinião é direito previsto em lei, e rever um diagnóstico com fundamento é conduta médica legítima. Terceira: o que pode configurar falha é a conclusão sem percurso, ponto que o CFM submeteu a consulta pública e que, por ora, é proposta em discussão, e não norma. Se houve dano e nexo é algo que vale conferir nos documentos de cada caso, com apoio técnico, como explica o guia sobre erro médico. Se você está em um desses dois lugares e quer entender o que os prontuários mostram, entre em contato: o escritório lê os documentos antes de dizer se há o que pedir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.