A CPRE não tirou a pedra: o plano de saúde cobre a colangioscopia com litotripsia?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O paciente entra no centro de endoscopia para retirar um cálculo da via biliar por CPRE e sai com a mesma pedra. O relatório registra que a retirada não foi possível e o médico indica outro procedimento, de nome comprido: colangioscopia peroral com litotripsia. O pedido vai para a operadora e a resposta chega em uma linha: procedimento sem previsão no Rol da ANS.

Até aqui, a resposta era formalmente verdadeira. Deixa de ser em 3 de novembro de 2026. A Resolução Normativa ANS nº 681, de 2 de outubro de 2026, publicada no Diário Oficial da União de 6 de outubro de 2026 (edição 189, seção 1, página 244), inclui o procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A inclusão, porém, vem com três limites escritos no próprio ato: uma condição clínica, um recorte por tipo de plano e uma data.

O que a RN 681/2026 diz, palavra por palavra

A ementa informa que a resolução altera a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, a norma do Rol, “para regulamentar a cobertura obrigatória do procedimento Colangioscopia peroral com litotripsia a laser ou eletro-hidráulica, para o tratamento de cálculos biliares complexos”. CPRE é a sigla que o próprio ato desdobra: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. A colangioscopia com litotripsia foi classificada pela agência no grupo dos procedimentos endoscópicos, subgrupo “endoscopia diagnóstica ou intervencionista”. A indicação em cada caso é decisão clínica.

O ato faz duas coisas. O art. 2º acrescenta ao Anexo I da RN 465/2021, a lista de coberturas, o item “COLANGIOSCOPIA PERORAL COM LITOTRIPSIA A LASER OU ELETRO-HIDRÁULICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”. O art. 3º acrescenta ao Anexo II, o das diretrizes, o item de número 176, que tem uma única frase:

“1. Cobertura obrigatória para o tratamento de cálculos biliares complexos após falha de tratamento por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) convencional.”

E o art. 5º fixa a data: “Esta Resolução entra em vigor no dia 03 de novembro de 2026.”

Primeiro limite: a cobertura nasce condicionada à DUT 176

O parêntese “(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)” no nome do item decide muita coisa. Diretriz de utilização, a DUT, é o critério que a ANS escreve para dizer em que situação um procedimento listado passa a ser de cobertura obrigatória. O conceito está explicado em A ANS tirou uma diretriz e pôs outra no mesmo 1º de outubro: afinal, o que é uma DUT?. Aqui interessa o efeito: o procedimento não entrou no Rol para qualquer cálculo biliar, nem como primeira opção.

A frase da DUT 176 tem três elementos, e a operadora pode conferir cada um deles:

Cálculos biliares complexos. A diretriz usa o adjetivo e não o define. Quem qualifica o cálculo como complexo é o médico assistente, no relatório, com os achados que justificam a qualificação.
Falha de tratamento. A cobertura vem depois de uma tentativa que não resolveu. A diretriz não diz quantas tentativas nem o que conta como falha; diz que ela tem de existir.
CPRE convencional. A tentativa frustrada que a norma exige é a da CPRE, e não a de outro método.

A consequência é direta e precisa ser dita com clareza: pedido de colangioscopia com litotripsia sem CPRE anterior frustrada está fora da diretriz, e a recusa fundada nisso se apoia na letra da norma. A preferência pela técnica, por melhor que seja a razão clínica, não é o que a DUT 176 cobre. O que se demonstra é a falha documentada. A situação de quem está no Rol e não preenche a diretriz tem regime próprio, tratado em Está no rol, mas a diretriz de utilização deixa o seu caso de fora.

Segundo limite: vale para plano com cobertura hospitalar

A linha que a RN 681/2026 acrescenta ao Anexo I tem colunas para cada tipo de plano. A própria legenda do Rol, no documento consolidado da ANS, traduz as siglas: “OD: Seg. Odontológica”, “AMB: Seg. Ambulatorial”, “HCO: Seg. Hospitalar Com Obstetrícia”, “HSO: Seg. Hospitalar Sem Obstetrícia” e “REF: Plano Referência”.

No item novo, estão preenchidas as colunas HCO, HSO e REF. As colunas OD e AMB estão vazias. Em português claro: a cobertura obrigatória alcança o plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, e o plano referência. O contrato exclusivamente ambulatorial e o exclusivamente odontológico não foram alcançados, e dizer o contrário seria erro. Antes de discutir a negativa, vale conferir a segmentação no contrato.

Há ainda uma quarta marca na linha, a coluna PAC, que costuma ser confundida com tipo de plano. Não é. A legenda do Rol a define como “Procedimento de Alta Complexidade”: é uma classificação do procedimento, não uma segmentação contratual.

Um último recorte vem da lei, e não da resolução. O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998 diz que o Rol “constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei”. Contrato anterior e não adaptado segue discussão diferente.

Terceiro limite: entre 6 de outubro e 2 de novembro, a norma existe e ainda não obriga

A resolução foi assinada em 2 de outubro, saiu no Diário Oficial em 6 de outubro e só entra em vigor em 3 de novembro de 2026. Nesse intervalo, o procedimento ainda não integra o Rol com força obrigatória. Negativa dada antes de 3 de novembro não é, por si, abusiva, e a RN 681/2026 não serve de fundamento para exigir a cobertura nesse período.

Isso não encerra a conversa para quem não pode esperar; muda o fundamento. Enquanto o procedimento não está no Rol, a régua é a do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, que trata do tratamento ou procedimento prescrito “que não estejam previstos no rol” e admite a cobertura, entre outras hipóteses, quando “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265 em 18 de setembro de 2025, fixou cinco critérios técnicos cumulativos para essa cobertura fora da lista. É um caminho mais estreito e mais dependente de prova do que o da diretriz, e a resposta varia de caso a caso. O panorama dessas hipóteses está no guia Plano de saúde negou cobertura: guia completo.

A partir de 3 de novembro, a ordem se inverte. Para quem tem plano hospitalar ou referência e preenche a DUT 176, a frase “não consta no Rol” deixa de corresponder à letra da norma. A discussão passa a ser se houve falha da CPRE convencional e se ela está documentada.

A ANS começou recomendando não incorporar

O percurso deste procedimento até o Rol merece registro. A página oficial de audiências públicas da ANS informa que a Audiência Pública nº 68, de 20 de agosto de 2026, teve por objetivo coletar contribuições “acerca de recomendação preliminar de não incorporação” de três tecnologias. A primeira da lista era a “UAT 199 – Colangioscopia com litotripsia a laser ou eletro-hidráulica no tratamento de cálculos biliares complexos após falha de tratamento por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)”.

A audiência não foi cortesia. O art. 10, § 11, IV, da Lei nº 9.656/1998 manda realizá-la, entre outras hipóteses, “quando tiver recomendação preliminar de não incorporação”. Menos de dois meses depois, a Diretoria Colegiada editou a RN 681/2026 e incorporou a tecnologia, com a mesma indicação descrita na audiência. A resolução não expõe as razões da mudança, e elas não se presumem. O fato verificável é este: a recomendação preliminar era desfavorável e a decisão final foi pela inclusão. A recomendação preliminar é uma etapa, e não o resultado. O funcionamento dessa etapa, e como participar dela, está em Dá para opinar sobre o que o plano é obrigado a cobrir? Como funciona a consulta pública do rol da ANS.

O que reunir antes de pedir

Como a cobertura depende de uma condição, o pedido se ganha ou se perde no documento. Três peças fazem a diferença:

Relatório do médico assistente que descreva a tentativa de CPRE, com data, e o motivo pelo qual o tratamento falhou, além da razão de qualificar o cálculo como complexo. Os dois termos da diretriz, “falha de tratamento” e “cálculos biliares complexos”, devem aparecer respondidos no relatório.
Laudo da CPRE realizada e exames que sustentem o que o relatório afirma.
Pedido com o nome do procedimento como consta do Rol: colangioscopia peroral com litotripsia a laser ou eletro-hidráulica.

Se houver negativa, vale pedi-la por escrito, com o motivo. O motivo declarado define o que se discute depois: uma recusa por ausência no Rol, dada após 3 de novembro, é uma coisa; uma recusa por não atendimento à diretriz é outra, e se responde com o prontuário.

Em resumo

A colangioscopia peroral com litotripsia passa a ser de cobertura obrigatória em 3 de novembro de 2026, por força da RN ANS 681/2026, e três distinções decidem o caso concreto. A cobertura é condicionada: a DUT 176 exige cálculo biliar complexo e falha anterior da CPRE convencional, de modo que o que se prova é a falha, e não a preferência pela técnica. Ela é por segmentação: plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, e plano referência, ficando de fora o contrato só ambulatorial. E ela tem data: até 2 de novembro, a negativa não é abusiva apenas por existir a norma nova, e o pedido depende das hipóteses de cobertura fora do Rol, reunidas no guia Plano de saúde negou cobertura: guia completo. Qual desses caminhos serve ao seu caso é algo que vale conferir com o relatório médico e o contrato na mão. Se a CPRE não resolveu e o plano recusou o procedimento seguinte, entre em contato: o escritório lê o relatório, a negativa e o contrato antes de dizer se há o que pedir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.