刚在巴西买了医疗保险，为什么还是被拒？等待期与既往症的两个“时钟”

作者：Ramon Martins Andrade，律师（巴西律师公会 OAB/RJ 188.374）

大多数情况下，这种拒绝是合法的。巴西法律允许私营医疗计划（plano de saúde）在合同生效之初设置两种不同的“时钟”：一种是适用于所有人的等待期（carência），另一种是只针对投保前已有疾病的临时部分承保（cobertura parcial temporária，简称 CPT）。刚到巴西的外国居民最常见的困惑，就是把这两个时钟混为一谈。但两个时钟都有法定上限，也都有保险公司不能越过的界线：紧急情况最多只能等 24 小时；既往症的限制最长 24 个月；而证明您“投保前就知道自己有病”的责任，在保险公司一方。

说明：巴西 1998 年第 9.656 号法律（私营医疗计划法）和国家补充医疗局（ANS）的规范均没有官方中文版本。下文所引条文均为作者自译，仅供理解，正式文本以葡萄牙文原文为准；直接引用处附原文。

等待期是什么？它对外国人和巴西人一样吗？

第 9.656 号法律第 12 条第 V 项规定，合同设定等待期时须遵守三个上限：足月分娩最长 300 天；其他情况最长 180 天；紧急与急诊情况最长 24 小时。原文为：“a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”。

有两点值得注意。第一，法律写的是“最长”，这是上限而不是标准，合同可以约定更短的期限，所以第一步是读自己的合同，而不是默认 180 天。第二，这条规则与国籍无关：合法居留的外国人与巴西公民适用同一套等待期。因此，签约一个月后申请一项择期手术而被拒，通常既不是歧视，也不是滥用，而是您签下的合同在正常运作。我认为应当坦率地说明这一点：在等待期内为非紧急治疗打官司，多半只是在错误的道路上耗费时间。

签约第二天突发急症，保险公司可以说“还在等待期”吗？

不能以等待期为由一概拒绝，24 小时的上限正是为此而设。巴西高等法院（STJ）第 597 号判例摘要（Súmula 597）认定，约定紧急或急诊等待期的合同条款，“se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”（超过自签约之日起 24 小时的上限），即属滥用条款。

但这里有一个外国读者很少被告知的复杂之处。1998 年的 CONSU 第 13 号决议规定，住院类计划在等待期内对紧急情况的承保与门诊计划相同，即限于最初 12 小时，“não garantindo, portanto, cobertura para internação”（因此不保障住院）。这条行政规则与第 597 号判例摘要之间的张力，正是 STJ 第 1314 号重复性主题（Tema Repetitivo 1314）所要统一裁判的问题之一；该主题在官方页面上登记为“已受理”（afetado）。实话实说：急诊最初的几个小时有保障；等待期内转入住院之后的费用由谁承担，目前仍有争议。

我投保前就有病，保险公司可以限制多久？

这是第二个时钟。第 9.656 号法律第 11 条规定，合同生效 24 个月后，禁止排除对既往疾病和损伤的承保，“cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”（由保险运营方承担举证责任，证明消费者或受益人事先知情）。

ANS 第 558 号规范决议（2022 年）界定了这 24 个月内可以暂停的范围，比多数人想象的要窄：只限于高复杂度程序（PAC）、高科技病床和外科手术，而且须“relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas”（仅限于与所申报的既往疾病相关者，第 2 条第 II 项）。换言之，糖尿病患者在 CPT 期间照样可以看门诊、做常规检查；被暂停的只是与该病相关的高复杂度治疗和手术。24 个月届满，承保即恢复完整（第 7 条第 1 款）。同一决议把“既往症”界定为受益人在签约时“知道自己患有”的疾病（第 2 条第 I 项），签约后才首次确诊的疾病，不会仅因医学上可能早已存在就被归入既往症。

保险公司说我在健康声明里隐瞒了病情，怎么办？

这是外国居民最需要弄清的部分，因为健康声明（Declaração de Saúde）通常是一份葡萄牙文表格。第 558 号决议设置了几道保护：

• 您有权在保险公司网络内医生的指导下填写声明，无需付费（第 5 条第 1 款）；
• 保险公司若在入保时对您做过任何检查或体检，就不得再主张您隐瞒既往症（第 5 条第 4 款）；
• 保险公司若在签约时没有提出 CPT，事后不得再以隐瞒为由适用 CPT 或加收费用（第 6 条第 2 款）；
• 在 ANS 公布行政程序结束之前，“não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial”（不得以任何理由拒绝承保），也不得暂停或单方解除合同（第 16 条第 3 款）；举证责任在保险公司（第 16 条第 4 款）。

另一面也必须说清楚：如果您确实知道自己有病而没有申报，法规将其视为欺诈，合同可能被暂停或解除（第 5 条）。我的看法是，对于一位不懂葡萄牙文、在无人翻译的情况下签署表格的外国人，“他当时是否真正理解了问题”是一个有分量的论点；但它不会自动成立，要看表格本身、签署的过程，以及有无指导医生在场的记录。

别的国家也允许这样的“时钟”吗？

美国在《平价医疗法案》之后走得最远。美国联邦法规第 45 编第 147.108 条规定，团体健康计划以及提供团体或个人医疗保险的保险人 “may not impose any preexisting condition exclusion”（不得施加任何既往症排除）；条文所附示例甚至把“因投保前体检发现 2 型糖尿病而拒绝投保申请”认定为被禁止的排除。巴西选择了中间道路：允许最长 24 个月的有限暂停，但把证明责任交给保险公司，把争议交给监管机构裁决。

在我看来，巴西的折中本身是站得住的：它防止有人生病之后才去投保，又不允许保险公司无限期地排除。它的薄弱之处不在条文，而在签约那一刻的信息不对称；对外国人来说，这种不对称会因语言而成倍放大。

还在等待期内就生病了，还有什么可以依靠？

等待期不会让您失去医疗。巴西统一医疗系统（SUS）向境内所有人开放，与是否持有私营计划无关，两者如何并存可参阅我有私人保险：还能用 SUS 吗？；急诊该去哪里，可参阅在巴西看急诊：UBS、UPA 还是医院？。

研究也显示移民在现实中依靠 SUS。De Araújo 等人 2025 年发表于《BMC Public Health》的横断面研究，访谈了在巴西居住至少六个月的 374 名国际移民，其中 93.0% 报告在新冠疫情期间使用过 SUS 服务；作者同时指出，种族、教育程度、家庭构成和对医疗机构的信任，都会影响移民获得服务的程度。这项研究的局限需要说明：样本经社区网络招募，并非随机抽样，时间限于疫情期间，也没有测量私营计划的使用——它说明 SUS 是移民实际的依靠，却不能用来推断私营计划的拒保情况。

如果您手中有合同、健康声明和拒绝通知，却分不清拒绝您的是哪一个时钟，欢迎带着这些文件联系本所（可用中文留言，回复将以英文、西班牙文、法文或葡萄牙文提供；所依据的法律文本均为葡萄牙文）。

面对一次拒绝，最值得先问自己的是：拒绝我的，是等待期还是既往症条款？这个时钟从哪一天开始计算？如果是既往症，保险公司能否证明我在签约时就已经知道？

本文仅供参考与教育之用，不构成法律意见，不属于结果广告，也不对任何结果作出保证，符合巴西律师公会（OAB）第 205/2021 号规定。