O plano autorizou as sessões e agora quer reavaliar: ele pode interromper no meio?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

É comum supor que existe uma regra da ANS autorizando a operadora a “reavaliar” a terapia de tempos em tempos e, a partir dessa reavaliação, suspender as sessões já autorizadas. Essa regra não está onde todos a procuram. A Resolução Normativa nº 465/2021, que fixa o Rol de cobertura obrigatória, não traz dispositivo sobre reavaliação ou prorrogação de sessões de terapia: no texto publicado em 2021, a palavra “reavaliação” aparece apenas numa diretriz de oftalmologia, e “prorrogação” não aparece. O que a resolução tem, e quase ninguém cita, é uma regra no sentido oposto.

Se não há regra de reavaliação, o que a norma diz sobre tratamento em curso?

Diz que ele continua. O art. 16 da RN 465/2021 trata dos tratamentos que se prolongam no tempo: “No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, não cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento”. O “tais como” faz da lista um conjunto de exemplos, não um cercado; e a régua da continuidade é a prescrição de quem acompanha o paciente, com justificativa clínica, não um calendário administrativo.

Some-se a isso a queda do teto. O art. 18, V, já previa reabilitação física “em número ilimitado de sessões por ano”, e a RN 541/2022, em vigor desde 1º de agosto de 2022, estendeu a lógica: segundo a notícia oficial da ANS, a agência “aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas”, e o atendimento “passará a considerar a prescrição do médico assistente”. A norma não trocou o limite numérico por um regime de prorrogação periódica. Simplesmente deixou de limitar. Por isso a discussão, que antes era sobre quantas sessões cabiam no ano (ver o artigo sobre o número de sessões por tabela), passou a ser sobre até quando.

Então o plano está proibido de reavaliar?

Não, e é importante dizer isso sem rodeio. Ninguém tem direito a tratamento perpétuo sem indicação clínica. Uma criança que atingiu as metas de um ciclo pode precisar de menos horas, ou de outra abordagem. Pedir relatório de evolução ou conferir se o plano terapêutico ainda corresponde ao quadro é gestão legítima do contrato, e o próprio art. 16 fala em “justificativa clínica”, o que supõe que alguém a escreva e que ela possa ser lida.

A distinção que importa é outra. Reavaliar é perguntar; interromper é decidir. A norma permite a pergunta, mas não converte a pergunta em poder de suspender. Penso que a interrupção de um tratamento em curso é, juridicamente, uma negativa de cobertura com outro nome, e deve ser tratada como tal: com decisão identificável, motivo clínico escrito e assinado por quem a tomou, e entrega ao beneficiário. A RN 623/2024 impõe à operadora, no art. 14, o dever de reduzir a termo a negativa e entregá-la ao solicitante; o FAQ oficial da ANS sobre a norma repete que o artigo “impõe o dever de reduzir a termo e entrega ao solicitante nos casos de negativa de autorização”. O corte sem papel é tema do artigo sobre horas de terapia cortadas sem negativa; aqui o ponto é de mérito.

Quem decide que a terapia já fez o que tinha de fazer?

A norma responde pela palavra que escolheu: o profissional assistente. A operadora pode discordar, mas assume o ônus de explicar por quê. Reavaliação feita por quem nunca viu o paciente, sem examinar a evolução registrada pela equipe, não é contraponto clínico; é um formulário. A meu ver, sem relatório clínico assinado que diga o que mudou no quadro, não houve reavaliação, houve corte.

A ciência, aliás, não oferece atalho a nenhum dos lados. A revisão Cochrane de Reichow, Hume, Barton e Boyd (2018) sobre intervenção comportamental intensiva precoce no autismo, oferecida tipicamente de 20 a 40 horas semanais por anos, reuniu cinco estudos com 219 crianças e classificou a evidência como de qualidade baixa ou muito baixa, recomendando decisão clínica individual, com escuta da família. A meta-análise de Sandbank e colegas, publicada no BMJ em 2023 (252 estudos, mais de 13 mil participantes), encontrou efeitos para algumas abordagens, mas viu a maioria deles desaparecer quando restringiu a análise aos estudos com menor risco de viés, e registrou que eventos adversos eram mal monitorados. Na outra ponta, Devescovi e colegas acompanharam, na Itália, 18 crianças cuja terapia presencial ficou seis meses suspensa no confinamento da pandemia de covid-19: com pais já treinados e apoio à distância, os ganhos se mantiveram, sem regressão. São 18 crianças, sem grupo de comparação; o estudo não autoriza concluir que interromper é inofensivo. O conjunto permite afirmar algo mais modesto: não existe resposta populacional para “quanto tempo”. E, se a resposta é individual, a decisão de parar precisa vir fundamentada no caso, não numa política de revisão.

Algum outro país trata a interrupção como negativa?

Os Estados Unidos têm regra expressa para os planos de grupo vinculados ao emprego, regidos pela lei federal de benefícios (ERISA). O regulamento 29 CFR 2560.503-1(f)(2)(ii)(A) dispõe que, aprovado um tratamento por certo período ou número de sessões, “any reduction or termination by the plan of such course of treatment (other than by plan amendment or termination) before the end of such period of time or number of treatments shall constitute an adverse benefit determination” (em tradução livre: qualquer redução ou interrupção, pelo plano, desse tratamento antes do fim do período ou do número de sessões constitui uma decisão desfavorável de benefício). E exige que o beneficiário seja notificado “sufficiently in advance of the reduction or termination to allow the claimant to appeal and obtain a determination on review […] before the benefit is reduced or terminated” (tradução livre: com antecedência suficiente para recorrer e obter a decisão do recurso antes da redução ou interrupção). O modelo não se transplanta, mas ilumina a pergunta brasileira: lá, a interrupção no meio do caminho foi nomeada pelo que é, uma negativa, e o tratamento só para depois que a contestação é examinada.

E quando a interrupção já chegou?

O primeiro movimento é documental: peça a negativa por escrito, com o motivo, e o parecer em que a reavaliação se apoiou. Do lado da equipe, um relatório atualizado que descreva a evolução, as metas pendentes e o risco clínico de parar agora pesa mais do que qualquer argumento sobre o Rol. Muitas vezes a divergência se resolve aí, sem advogado. Se a interrupção veio sem motivo escrito, ou com um motivo que não fala do paciente, entre em contato trazendo a autorização original, o último relatório da equipe e o que a operadora enviou. O quadro geral da cobertura obrigatória está no guia sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Antes de perguntar se o plano podia reavaliar, faça ao seu caso a pergunta que decide: quem assinou a decisão de parar, e o que ela diz que mudou no paciente?

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.