Paciente indígena no SUS: o que a lei criou e o que a Convenção 169 da OIT exige

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Em junho de 1989, a Conferência Internacional do Trabalho reuniu-se em Genebra para refazer o que ela mesma havia escrito em 1957 sobre populações indígenas e tribais. O preâmbulo da nova convenção, a de número 169, diz sem rodeio por que era preciso recomeçar: novas normas eram aconselháveis “a fim de se eliminar a orientação para a assimilação das normas anteriores”. O ponto de partida passou a ser outro: reconhecer a esses povos, nas palavras do mesmo preâmbulo, a aspiração de “assumir o controle de suas próprias instituições e formas de vida”.

O Brasil fez o caminho em duas etapas, e na ordem inversa da que se imaginaria. Primeiro veio a lei: em 1999, a Lei 9.836 inseriu na Lei Orgânica da Saúde um capítulo inteiro sobre o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Depois veio o tratado: a Convenção 169 foi aprovada pelo Decreto Legislativo 143, de 2002, e o próprio texto de consolidação declara a entrada em vigor “para o Brasil, em 25 de julho de 2003”, com promulgação em 19 de abril de 2004. Hoje ela é o Anexo LXXII do Decreto 10.088, de 2019, que consolidou as convenções da OIT ratificadas pelo país. Para o paciente indígena e sua família, a consequência é concreta: o atendimento diferenciado não é favor de uma gestão. É obrigação internacional do Estado brasileiro e é lei federal.

O que a lei brasileira criou, e o que ela já obriga a considerar

A Lei 8.080/1990 começa o capítulo com uma regra de alcance amplo: as ações e serviços de saúde voltados às populações indígenas, “em todo o território nacional, coletiva ou individualmente”, obedecem ao que ela dispõe (art. 19-A). Em seguida institui o subsistema como “componente do Sistema Único de Saúde”, com o qual deve funcionar “em perfeita integração” (art. 19-B), e atribui à União, com recursos próprios, o seu financiamento.

O dispositivo que mais interessa ao paciente é o art. 19-F. Ele usa um advérbio que não deixa margem: “Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas”, e o modelo de atenção deve se pautar “por uma abordagem diferenciada e global”, que vai da assistência ao saneamento, à nutrição, à habitação e à demarcação de terras: a saúde de um povo que vive num território não se resolve só no consultório.

A organização vem no art. 19-G. O subsistema é, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado, e tem como base os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. Dois parágrafos interessam a quem já esperou atendimento numa cidade longe da aldeia. Um diz que o SUS “servirá de retaguarda e referência” ao subsistema, com “adaptações na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as populações indígenas”, para garantir atendimento “em todos os níveis, sem discriminações”. O outro garante acesso ao SUS “em âmbito local, regional e de centros especializados”, da atenção primária à terciária. Em 2020, a Lei 14.021 acrescentou o registro obrigatório da declaração de raça ou cor, para identificar todos os indígenas atendidos na rede, e financiamento federal específico para a atenção secundária e terciária fora dos territórios indígenas.

O art. 19-H, por fim, assegura participação nos conselhos de saúde. O desenho tem duas camadas: uma rede própria, que chega ao território, e a rede comum, que precisa se adaptar para receber quem dela precisa. A atenção primária no território tem artigo próprio sobre visita domiciliar do SUS e territórios distantes; aqui interessa a segunda camada, a do hospital e do especialista.

O que o tratado acrescenta: adequado não é sinônimo de igual

A Parte V da Convenção 169 tem dois artigos sobre saúde e seguridade social. O art. 24 fixa a igualdade: os regimes de seguridade social devem ser estendidos aos povos interessados “progressivamente” e aplicados “sem discriminação alguma”. Mas o art. 25 vai além da igualdade e pede outra coisa. Os governos devem zelar para que estejam à disposição desses povos “serviços de saúde adequados”, ou os meios para que eles mesmos os organizem “sob a sua própria responsabilidade e controle”. E o item 2 descreve o que é adequado:

“Os serviços de saúde deverão ser organizados, na medida do possível, em nível comunitário. Esses serviços deverão ser planejados e administrados em cooperação com os povos interessados e levar em conta as suas condições econômicas, geográficas, sociais e culturais, bem como os seus métodos de prevenção, práticas curativas e medicamentos tradicionais.”

Os itens 3 e 4 completam o quadro: preferência pela formação e pelo emprego de pessoal de saúde da própria comunidade, centro de gravidade na atenção primária, com “estreitos vínculos com os demais níveis de assistência sanitária”, e coordenação com as demais medidas econômicas e culturais do país. Há ainda, fora da Parte V, uma regra que pesa no dia a dia do paciente: o art. 30 manda que os governos deem a conhecer a esses povos seus direitos, inclusive “às questões de educação e saúde”, recorrendo, se necessário, “a traduções escritas” e a meios de comunicação nas línguas desses povos.

Um ponto precisa de exatidão. A palavra “intérpretes” aparece na Convenção 169, mas no art. 12, que trata de procedimentos legais, não de atendimento de saúde. Não há, no tratado, cláusula expressa de intérprete hospitalar. Penso, ainda assim, que a exigência decorre do conjunto: um serviço que não consegue explicar ao paciente o diagnóstico, o tratamento e os riscos na língua em que ele compreende não é “adequado” no sentido do art. 25, nem leva em conta as “condições sociais e culturais” que o mesmo artigo enumera, nem cumpre o comando do art. 19-F da lei brasileira. É conclusão de interpretação, e eu a apresento como tal.

A pesquisa mostra que o ponto não é teórico. Duarte, Mendes, Silva, Ribeiro e Ferreira publicaram em 2026, na Revista Brasileira de Enfermagem, um estudo qualitativo com 18 profissionais de um hospital universitário federal do Centro-Oeste, entrevistados sobre o cuidado a pacientes indígenas. Segundo o resumo, as barreiras culturais e linguísticas e a falta de formação intercultural apareceram como desafios que comprometem a continuidade do cuidado e a comunicação com o paciente. O limite é claro: um único hospital, ouvido pelo lado dos profissionais, sem medida de desfecho clínico. O achado converge com outro, documental. Silva, Biscarde e Prado analisaram, em artigo de 2026 na Ciência & Saúde Coletiva, 76 atas de reuniões de uma comissão intergestores regional na Bahia, entre 2013 e 2023: apenas 11 abordaram aspectos da saúde indígena, e só uma trouxe o tema como item formal de pauta. É uma região, não o país, e atas não registram tudo; ainda assim, ajudam a entender por que a “adaptação” da rede comum que o art. 19-G exige tantas vezes não chega ao hospital de referência.

Dois documentos externos ajudam a medir o padrão. O primeiro é a Declaração das Nações Unidas sobre os Direitos dos Povos Indígenas, adotada pela Assembleia Geral em 13 de setembro de 2007 (Resolução 61/295). Não é tratado: é soft law, referência de interpretação. Seu art. 24 reconhece o direito a medicamentos e práticas tradicionais e afirma: “Indigenous individuals have an equal right to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. States shall take the necessary steps with a view to achieving progressively the full realization of this right” (em tradução livre: “os indivíduos indígenas têm igual direito ao gozo do mais alto padrão possível de saúde física e mental; os Estados tomarão as medidas necessárias para alcançar progressivamente a plena realização desse direito”).

O segundo é a resposta dos Estados Unidos, por outra via: lá o Congresso invoca uma responsabilidade fiduciária especial para com os povos indígenas, e a política nacional de saúde indígena (25 U.S.C. § 1602) declara como objetivo, entre outros, “to ensure maximum Indian participation in the direction of health care services” (tradução livre: “assegurar a máxima participação indígena na direção dos serviços de saúde”) e aumentar a proporção de profissionais de saúde indígenas em cada área de serviço. Por fundamento distinto, chegou-se a dois comandos quase idênticos aos itens 2 e 3 do art. 25 da Convenção 169.

Onde o tratado não alcança

Na parte de saúde, a Convenção 169 é obrigação de meio, escrita com verbos e advérbios que dosam o dever: os governos “deverão zelar”, os serviços serão comunitários “na medida do possível”, a seguridade será estendida “progressivamente”.

O tratado não cria direito a um tratamento que o SUS não oferece a ninguém. Se um medicamento não está incorporado, a discussão sobre ele segue as regras gerais de acesso, que valem para indígenas e não indígenas, e o caminho está descrito no guia sobre o que o cidadão pode exigir do SUS. O tratado também não obriga o paciente a usar apenas o subsistema: a lei garante acesso à rede comum em todos os níveis, e quem mora na cidade, ou prefere o serviço comum, não perde nada por isso. E não assegura resultado: um atendimento adequado pode terminar mal, e a discussão sobre falha técnica segue a regra de sempre, com perícia e prontuário.

Quanto às práticas tradicionais, o dever é de “levar em conta”, não um direito de impor ao hospital um procedimento ou de afastar conduta médica necessária; o equilíbrio se constrói na conversa com o paciente e a família.

O que muda, então, quando o paciente é indígena? Muda o ônus de justificar. À pergunta habitual, se houve atendimento, a lei e o tratado acrescentam outra: o atendimento foi adequado à língua, ao território e às condições daquela pessoa? Um consentimento colhido sem que o paciente entendesse o que assinava, uma remoção para centro distante decidida sem conversa com a família ou com a comunidade, uma alta que devolve o paciente sem orientação compreensível e sem articulação com a equipe que o acompanha no território: nenhuma dessas situações, sozinha, prova erro técnico. Mas cada uma delas pede uma explicação que o atendimento padronizado nem sempre dá.

Quando a família tem nas mãos uma decisão de remoção, uma alta ou uma recusa que ninguém explicou numa língua que o paciente compreendesse, é o registro escrito do que foi feito que permite distinguir um desencontro de um descumprimento. Nesse caso, entre em contato trazendo o resumo de alta, os encaminhamentos e o que se lembrar das conversas com a equipe.

Adequação é um dever que se prova, não uma cortesia

A Convenção 169 nasceu para corrigir uma ideia, a de que o destino natural de um povo indígena era dissolver-se na população em geral. Quando a lei brasileira diz que a realidade local e a cultura devem ser consideradas “obrigatoriamente”, e quando o tratado diz que o serviço precisa ser “adequado”, ambos estão recusando o atendimento padronizado como resposta suficiente. Isso não dá ao paciente indígena mais tratamentos; dá-lhe o direito a um cuidado que faça sentido para ele.

A meu ver, o erro mais frequente na leitura dessas normas é tratá-las como declarações de princípio, bonitas e inofensivas. A progressividade e o “na medida do possível” autorizam gradação, não inércia, e gradação se demonstra com medidas concretas. Um serviço que, décadas depois da lei e do tratado, não consegue mostrar o que fez para se comunicar com o paciente indígena que recebeu não está exercendo a margem que a norma lhe dá. Está ignorando o dever. Penso que é nesse ponto, e não na promessa de tratamentos especiais, que a Convenção 169 tem força real dentro de um hospital brasileiro: ela transforma a adequação cultural de gentileza em obrigação, e obrigação, diferente de cortesia, se cobra com registro.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.