A prescrição dizia enfermeiro e o plano mandou um técnico. Isso cumpre a cobertura?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O plano não cumpre a cobertura quando troca o enfermeiro pelo técnico para executar atos que a norma da enfermagem reserva ao enfermeiro; cumpre, em regra, quando a prescrição pede “enfermagem” sem dizer qual, e o que o paciente precisa no dia a dia é o que o técnico faz sob supervisão. Nem a palavra na guia nem o contrato resolvem: resolve a natureza do ato.

Começo pelo que joga a favor da operadora. A Lei 9.656/1998, ao listar o mínimo da internação hospitalar, fala em “serviços gerais de enfermagem” (art. 12, II, “c”), sem distinguir categorias. Plantão de técnico, por si, não é rebaixamento. A fronteira em jogo não é a do cuidador no home care nem a das horas de plantão de enfermagem: é interna à própria enfermagem.

A linha está numa resolução do Cofen, não na apólice

A Resolução Cofen nº 766, de 5 de novembro de 2024, disciplina a enfermagem na atenção domiciliar. O art. 2º abre com a fórmula que decide o caso: “Na atenção domiciliar de enfermagem, compete ao Enfermeiro, privativamente:”. Três dos sete incisos pesam aqui: “I – Dimensionar a equipe de enfermagem”; “IV – Realizar a consulta de enfermagem e prescrever a assistência de enfermagem”; e “VI – Executar os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica científica e que demandem a necessidade de tomar decisões imediatas”. O técnico tem lugar no domicílio, condicionado: pelo art. 1º, § 6º, ele participa da execução “naquilo que lhe couberem, sob supervisão e orientação do Enfermeiro”.

A Lei 7.498/1986 vai na mesma direção ao reservar ao enfermeiro os “cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida” (art. 11, I, “l”), e a Resolução Cofen 619/2019, por exemplo, declara privativa do enfermeiro a inserção de sonda nasoentérica. O que o técnico faz com técnica própria está em o que o técnico de enfermagem pode fazer sem o enfermeiro, e a equipe curta em hospital, em dimensionamento da enfermagem. No home care pago pelo plano, a pergunta é se o que chegou corresponde ao que o ato exige.

Seis perguntas para fazer à prescrição e à escala

A prescrição nomeia a categoria? “Enfermagem 24 horas” deixa margem à operadora. “Enfermeiro”, ou “técnico com visita diária de enfermeiro”, reduz essa margem, mas não a elimina sozinha.
Ela diz por quê? A categoria que vem ligada aos atos (quais procedimentos, com que frequência, que decisões o quadro exige) pesa muito mais do que a categoria solta. É o ponto central do relatório médico que sustenta o home care.
Os atos descritos estão no inciso VI? Rotina executável segundo um plano (medicação prescrita, curativo, controles) é campo do técnico; quadro que oscila e pede julgamento clínico na hora é do enfermeiro.
Existe enfermeiro em algum ponto do desenho? Mesmo com plantão de técnico legítimo, alguém faz a consulta e a prescrição de enfermagem (inciso IV) e supervisiona (§ 6º), com registro no prontuário mantido no domicílio (art. 5º). Escala sem enfermeiro nenhum é falha independente da prescrição.
O home care substitui uma internação? Se substitui, o art. 13 da RN ANS 465/2021 puxa a régua das exigências mínimas da internação hospitalar; se não substitui, vale o contrato ou a negociação entre as partes (parágrafo único).
Quem decidiu a troca, e onde isso está escrito? A autorização com o regime concedido e o plano de cuidados da empresa mostram se a categoria saiu de uma avaliação de enfermagem ou de uma tabela de custo.

A última pergunta é a que mais rende, a meu ver. O dimensionamento da equipe é ato privativo do enfermeiro (inciso I). Penso que a categoria fixada pelo setor de autorização da operadora, sem avaliação de enfermagem que a sustente, não é dimensionamento: é uma decisão administrativa sobre um ato que a norma entregou a outro profissional.

Por que a categoria importa, e até onde se sabe

Linda Aiken e colegas, do consórcio RN4CAST, publicaram em 2017 na BMJ Quality & Safety um estudo transversal que cruzou inquéritos com enfermeiros de 243 hospitais de seis países europeus e dados de alta de 275.519 pacientes cirúrgicos. Cada redução de 10 pontos percentuais na proporção de enfermeiros na equipe esteve associada a um aumento de 11% nas chances de morte, e substituir um enfermeiro por um assistente a cada 25 pacientes, a um aumento de 21%. Os autores advertem que o desenho transversal enfraquece a inferência causal. Além disso, o estudo é hospitalar, não domiciliar, e o “nurse assistant” europeu não equivale ao técnico de enfermagem brasileiro, que tem formação e registro próprios. Não prova dano no seu caso; mostra por que a composição da equipe é questão de segurança, não preferência da família.

Quando a operadora tem razão

Prescrição genérica, paciente estável, atos de rotina e um enfermeiro que avalia, prescreve os cuidados e supervisiona: nesse cenário o técnico cumpre a cobertura. Penso também que a palavra “enfermeiro” na prescrição médica não basta quando os atos descritos são todos delegáveis. É verdade que o STJ assentou, no REsp 668.216/SP (3ª Turma, 2007), que o plano “pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”, e essa lógica protege a indicação clínica contra a planilha. Mas a categoria profissional não é só tratamento: é também alocação regulada pela norma da enfermagem, cujo dimensionamento é atribuição do enfermeiro. Quando médico e avaliação de enfermagem apontam na mesma direção, a posição do paciente é forte; quando só o rótulo aponta, é frágil.

O Medicare, nos Estados Unidos, usa régua parecida: o cuidado domiciliar de enfermagem qualificada é o que, pela lei estadual, exige enfermeiro registrado ou prático, e para saber se exige o regulamento manda considerar “the inherent complexity of the service, the condition of the beneficiary, and accepted standards of medical and nursing practice” (42 CFR § 409.44(b)(1)(i); tradução própria: a complexidade inerente do serviço, a condição do beneficiário e os padrões aceitos de prática médica e de enfermagem). A enfermagem das agências domiciliares atua sob supervisão de enfermeiro registrado (42 CFR § 484.75(c)(1)). Lá, como aqui, decide o ato, não o nome na guia.

Antes de decidir

A troca do enfermeiro pelo técnico é legítima quando os atos são delegáveis e há enfermeiro supervisionando; é descumprimento quando o técnico passa a responder por cuidados de maior complexidade e decisão imediata, ou quando a equipe fica sem enfermeiro. O peso maior está na prescrição que descreve atos e na avaliação de enfermagem que justifica a categoria. O caminho geral das negativas está no guia sobre negativa de cobertura do plano de saúde. E se a escala que chegou à sua casa não confere com o que o quadro pede, entre em contato: vale separar, ato por ato, o que a norma permite delegar e o que ela guarda para o enfermeiro.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.