Cheguei ao hospital dentro da janela e a trombólise não foi feita: isso é erro?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Às sete e dez da manhã, a filha dá bom-dia ao pai na cozinha; às sete e quarenta, encontra-o com o canto da boca caído e a fala embolada. Às oito e meia ele está na emergência. Às onze, a família ouve que já não dá para fazer “o remédio que desentope”, e ninguém explica por quê. A pergunta da sala de espera é a do título: se chegamos a tempo, por que a trombólise não foi feita?

Perder a janela da trombólise não é, por si, erro: há contraindicações reais e há casos em que o relógio começou a correr muito antes do que a família imagina. Mas o tempo, no AVC isquêmico, não é pano de fundo: é o próprio objeto do dever de quem atende. Quando o hospital deixa o relógio correr sem razão registrada, a pergunta deixa de ser só médica.

Antes do direito, a saúde: se o AVC está acontecendo agora (rosto caído de um lado, fraqueza num braço, fala enrolada ou incompreensível, tudo de início súbito), ligue 192 e diga a hora em que a pessoa foi vista bem pela última vez. Na emergência, essa informação vale mais que qualquer documento.

O relógio começa em casa, não na porta do hospital

A Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 29, de 12 de dezembro de 2023, aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do AVC isquêmico agudo. Entre os critérios para a trombólise, ele exige “Quadro clínico de AVC com início há menos de 4,5 horas desde o início dos sintomas até a infusão do medicamento”. E, no esquema de administração da alteplase, repete: “A administração da alteplase deve ocorrer em até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas de AVCi.”

A conta não começa na chegada ao hospital, e sim no início dos sintomas. Quem chega duas horas depois do começo do quadro tem duas e meia pela frente, e parte delas vai para exame e imagem.

E o início dos sintomas nem sempre é o que a família pensa. Quando o déficit aparece ao acordar, ou quando ninguém viu a hora em que começou, a medicina conta a partir do último momento em que a pessoa foi vista bem. O PCDT descreve exatamente essa situação ao tratar da trombectomia: “Por vezes é comum o paciente apresentar os sintomas de AVC ao acordar, não sendo possível determinar com precisão o tempo transcorrido desde o início dos sintomas. Nestes casos, considera-se o último momento em que foi visto bem (sem déficit neurológico).” No exemplo da abertura, a conta começa às sete e dez, não às sete e quarenta; se ninguém o tivesse visto bem desde a noite anterior, a janela poderia nunca ter estado aberta. E a janela que se perdeu antes da porta do hospital não é culpa de quem estava do lado de dentro.

Na porta: o que o protocolo manda medir

Dentro do hospital, o tempo passa a ser responsabilidade do serviço. O PCDT abre o diagnóstico com esta ordem: “Durante o atendimento do paciente, deve-se avaliar o início preciso das manifestações neurológicas e seu curso”. A hora de início não é detalhe de anamnese; é o dado que decide se existe tratamento possível. Prontuário que não a registra falhou na primeira tarefa.

Depois vem a imagem. A tomografia de crânio é o exame inicial porque afasta sangramento, a contraindicação que torna a trombólise perigosa. O PCDT observa que a ressonância, mais precisa, “consome um tempo de realização maior que pode ser decisivo para a indicação do tratamento com trombolítico”: a escolha do exame é também uma escolha sobre o relógio.

A rede tem metas escritas. A Portaria GM/MS nº 665, de 12 de abril de 2012, que criou os Centros de Atendimento de Urgência aos Pacientes com AVC, exige dos centros habilitados tomografia nas vinte e quatro horas do dia, protocolos escritos e cobertura neurológica “disponível em até 30 (trinta) minutos da admissão do paciente”, inclusive por telemedicina (art. 5º, na redação da Portaria GM/MS nº 800/2015). Para a unidade de cuidado integral, o art. 7º, § 3º, lista indicadores que devem ser monitorados e registrados, entre eles “tempo porta-tomografia < 25 minutos” e “tempo porta-agulha < 60 minutos”.

Esses números não são, sozinhos, régua de culpa: são indicadores de serviço para centros habilitados, e setenta minutos até a agulha podem ter sido impecáveis se havia uma pressão arterial a controlar antes. Mas mostram que a demora dentro do hospital não é um vazio que ninguém mede.

A decisão: indicação, contraindicação e consentimento

Dentro da janela, a trombólise ainda não é automática. O PCDT exige, além do tempo, “Avaliação de médico neurologista que confirme AVCi agudo” e imagem “sem sinais de hemorragia intracraniana”. E lista contraindicações, entre elas cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias, histórico de hemorragia intracraniana, pressão sistólica acima de 185 mmHg que não cede ao tratamento e uso recente de certos anticoagulantes; outras, relativas, pedem avaliação individual.

“Chegamos a tempo e não fizeram” pode descrever uma decisão correta: quem toma anticoagulante pode estar fora da indicação mesmo dentro das quatro horas e meia. O que separa a decisão correta da omissão é o registro. Contraindicação anotada na hora protege o médico; a que só aparece na contestação, sem lastro no prontuário, protege bem menos.

O protocolo também cuida da conversa: a nota 2 do PCDT exige que o esclarecimento sobre riscos e benefícios do trombolítico e a concordância em utilizá-lo fiquem “registrado em prontuário”. Penso que o mesmo vale no sentido inverso: quando a equipe decide não trombolisar dentro da janela, a família deveria ouvir a razão, e a razão deveria estar escrita.

O que a ciência diz sobre cada minuto

A meta-análise de Emberson e colaboradores, publicada na revista The Lancet em 2014, reuniu os dados individuais de 6.756 pacientes de nove ensaios randomizados que compararam a alteplase com placebo ou controle aberto. Tratados em até 3 horas, 32,9% dos que receberam alteplase terminaram sem incapacidade significativa, contra 23,1% no controle; entre 3 e 4,5 horas, 35,3% contra 30,1%; depois de 4,5 horas, a diferença (32,6% contra 30,6%) já não foi estatisticamente significativa. O benefício é maior quanto mais cedo o tratamento, e tem custo: o remédio aumentou o risco de hemorragia intracraniana fatal nos primeiros dias (excesso médio de cerca de 2% de mortes precoces), compensado em três a seis meses por ganho médio de sobrevida sem incapacidade de cerca de 10% até 3 horas e de cerca de 5% entre 3 e 4,5 horas.

É evidência do topo da hierarquia: meta-análise de dados individuais de ensaios randomizados. Tem limites: trata só da alteplase, não da tenecteplase nem da trombectomia, e mede efeitos médios, não o que teria acontecido com um paciente determinado. O próprio PCDT classificou a recomendação de usar alteplase em até 4,5 horas como de “qualidade de evidência moderada; recomendação forte”, e registrou, sobre a tenecteplase, que no Brasil não havia, quando foi editado, “indicação aprovada em bula para tratamento de AVCi”.

Daí a consequência jurídica: o benefício da trombólise é probabilidade de melhor desfecho, não garantia. Quem perdeu o tratamento indevidamente perdeu uma chance.

Quando a demora vira responsabilidade

O Superior Tribunal de Justiça aplica a teoria da perda de uma chance à medicina. No REsp 1.985.977-DF, julgado pela Primeira Turma em 18 de junho de 2024, o destaque publicado no Informativo diz que se aplica essa responsabilidade “no caso de atuação dos profissionais médicos que não observam orientação do Ministério da Saúde, retirando do paciente uma chance concreta e real de ter um diagnóstico correto”. O PCDT é exatamente isso.

Há dois freios. No REsp 1.662.338/SP, a Terceira Turma afirmou que a perda de uma chance “remota ou improvável” de saúde não constitui erro médico passível de compensação. E no AgInt no AREsp 2.891.296/SP, de 2026, a Quarta Turma afastou a perda de uma chance porque o perito concluiu que não era possível afirmar que a paciente teria evoluído de forma diferente com o diagnóstico anterior. No AVC, não basta mostrar que a trombólise não foi feita: é preciso mostrar que o paciente era candidato a ela, que o tempo perdido dentro do hospital não tinha justificativa clínica e que a chance era séria. Este último ponto, quase sempre, é a perícia que decide.

Quanto a quem responde: o médico responde mediante verificação de culpa (art. 14, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, e art. 951 do Código Civil). O hospital privado responde pelo defeito do próprio serviço, e tomografia indisponível ou neurologista inalcançável em hospital que se apresenta como referência é falha do serviço, não do plantonista. No hospital público, o art. 37, § 6º, da Constituição põe a responsabilidade no ente que presta o serviço. As bases gerais estão no guia sobre quando há falha e quando há direito à reparação no erro médico.

E se o hospital nem fazia trombólise?

Este é, a meu ver, o ponto mais mal compreendido do tema. Nem todo pronto-socorro é centro de AVC, e a Portaria 665/2012 organiza a rede justamente porque a trombólise exige estrutura. O PCDT diz que os pacientes com suspeita de AVC isquêmico agudo devem ser atendidos em hospitais com esses recursos, “preferencialmente habilitados como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral I, II ou III”.

Num hospital sem essa estrutura, a pergunta certa não é “por que não trombolisaram?”, e sim “por que não reconheceram o AVC e não pediram a transferência a tempo?”. O dever passa a ser identificar o quadro, registrar a hora e pedir a vaga. A espera na regulação tem lógica própria, discutida no artigo sobre aneurisma rompido e falta de vaga de neurocirurgia no SUS, e pode envolver o ente público mais do que o hospital que pediu a vaga. Não confunda, por fim, com a Lei nº 15.494/2026: ela trata de urgências cardiovasculares, como mostra o artigo sobre o protocolo de infarto na UPA, e não é a norma do AVC.

Como outro sistema público amarra o remédio à estrutura

No Reino Unido, a diretriz NG128 do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) faz o mesmo movimento do protocolo brasileiro. Remete o uso de trombolíticos à janela de “4.5 hours of symptom onset and when intracranial haemorrhage has been excluded” (em tradução livre minha: “4,5 horas do início dos sintomas e quando a hemorragia intracraniana tiver sido excluída”), já admite a tenecteplase ao lado da alteplase por avaliação tecnológica de 2024, e manda administrá-las “only within a well-organised stroke service” (“somente dentro de um serviço de AVC bem organizado”, tradução livre).

A lição é a da Portaria 665: tratar o AVC é conduta médica e organização de serviço ao mesmo tempo, e a falha muitas vezes está na organização, não na mão de quem atendeu.

O que vale guardar

Três horários costumam decidir: o da última vez em que o paciente foi visto bem, o da chegada e o da tomografia. Se o prontuário mostra contraindicação anotada, ou janela já fechada na porta, não houve erro, por mais doloroso que seja o desfecho. Se o paciente chegou dentro da janela, sem contraindicação registrada, e as horas se perderam entre triagem, imagem e uma avaliação que não veio, há uma chance perdida que o direito reconhece. Peça a cópia integral do prontuário, com ficha de entrada, laudos de imagem e evolução com horários; se esses papéis levantarem dúvida sobre o tempo, entre em contato contando em que hora o quadro começou e em que hora vocês chegaram.

Se ficou sequela, a reabilitação é direito próprio, que não depende de ter havido erro (veja o artigo sobre fisioterapia depois do AVC). No AVC, o tempo é o objeto do dever, e o prontuário é o único lugar onde esse tempo fica provado.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.