A clínica de estética é obrigada a ter núcleo de segurança do paciente?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Circulam duas respostas prontas, e as duas estão erradas: a de que toda clínica de estética é obrigada a manter um Núcleo de Segurança do Paciente, e a de que, por funcionar como “consultório”, ela está dispensada. A norma que cria o núcleo, a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa nº 36, de 25 de julho de 2013, alcança algumas clínicas de estética e deixa outras de fora, e o que separa umas das outras é uma única palavra, que a própria resolução usa sem definir.

Primeiro trecho: a definição que inclui o consultório

A resolução quer promover a segurança do paciente “nos serviços de saúde” (art. 1º), e a definição do art. 3º, XI, é das mais largas do direito sanitário:

“serviço de saúde: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis”.

Complexidade qualquer, com ou sem internação, consultório incluído: a sala onde se aplica toxina botulínica ou se injeta preenchedor é serviço de saúde nesse sentido, sem esforço interpretativo.

Segundo trecho: o escopo que exclui o consultório individualizado

O art. 2º aplica a resolução aos serviços de saúde “públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares”, e o parágrafo único retira uma parte deles:

“Excluem-se do escopo desta Resolução os consultórios individualizados, laboratórios clínicos e os serviços móveis e de atenção domiciliar.”

Parece contradição, e não é: a definição diz o que o estabelecimento é; o escopo diz quem esta resolução obriga. O consultório individualizado continua serviço de saúde e só não se sujeita ao dever do art. 4º, segundo o qual “a direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)”. Se a Anvisa quisesse afastar qualquer consultório, bastaria não ter escrito o adjetivo.

O que “individualizado” quer dizer

A resolução não define a palavra, que aparece uma única vez no ato. A meu ver, lida contra o art. 3º, XI, ela descreve uma estrutura, e não o nome na fachada. É o consultório de um profissional que atende os próprios pacientes. A clínica com recepção comum, várias salas e mais de um profissional sob a mesma direção está dentro do escopo, ainda que se apresente como “consultório” ou “studio”.

Há uma leitura mais restritiva: a exclusão pouparia a pequena estrutura ambulatorial de um encargo pensado para hospitais, e a clínica de dois ou três profissionais também ficaria de fora. Discordo. O núcleo é definido no art. 3º, VIII, como “instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”, e o § 1º do art. 4º permite que ele aproveite “a estrutura de comitês, comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes”. A norma não exige um departamento; a obrigação se adapta ao tamanho do serviço.

A fronteira nem sempre é nítida: a sala alugada por turno num centro compartilhado fica numa zona em que a vigilância sanitária local pode decidir de um jeito ou de outro, conforme o licenciamento, não o anúncio. Sobre o que o núcleo faz e o que a notificação prova, há um artigo próprio sobre a RDC 36/2013.

Terceiro trecho: o que acontece quando o núcleo falta

O art. 13 responde com precisão: “O descumprimento das disposições contidas nesta Resolução constitui infração sanitária, nos termos da Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis”. As sanções da Lei 6.437/1977 vão da advertência e da multa à interdição do estabelecimento. Nenhuma delas é indenização ao paciente.

Para a clínica dentro do escopo, a falta do núcleo é descumprimento próprio do serviço e pode compor a prova de que faltava a segurança devida, mas não prova, sozinha, que o dano veio de erro: a complicação pode ser risco inerente ao procedimento. Para o consultório individualizado, a ausência do núcleo não é ilícito algum.

O que não depende da RDC 36/2013 é mais forte do que ela. O art. 14 do Código de Defesa do Consumidor faz o fornecedor responder, “independentemente da existência de culpa”, pelos danos causados por defeitos na prestação, e o § 1º considera defeituoso o serviço que “não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar”. Esse dever vale também para o consultório de um profissional só, com a ressalva do § 4º: a responsabilidade pessoal do profissional liberal se apura mediante culpa. E a exclusão não dispensa a licença: a Lei 6.437/1977, no art. 10, II, pune quem faz funcionar “clínicas em geral” ou “serviços ou unidades de saúde” sem licença sanitária ou “contrariando normas legais e regulamentares pertinentes”. Estar fora do núcleo não é estar fora da vigilância sanitária.

Por que a exclusão pesa mais na estética

O núcleo leva os eventos adversos ao sistema por notificação. Di Santis, Yarak, Martins e Hirata, em artigo publicado nos Anais Brasileiros de Dermatologia em 2022, apontam a distância entre o volume de procedimentos estéticos no mundo e as poucas complicações descritas na literatura, consideram razoável suspeitar de subnotificação e defendem a notificação compulsória das complicações que exigem atendimento médico. É proposta apoiada em levantamento da literatura, que não mede a subnotificação, apenas a torna plausível. Basta para mostrar que “individualizados” tem efeito prático, porque é no consultório pequeno que a via de notificação da RDC 36/2013 deixa de ser obrigatória.

A Inglaterra seguiu outro caminho. A seção 180 do Health and Care Act 2022 autoriza o governo a proibir, por regulamento, que um indivíduo realize procedimentos cosméticos especificados “unless the person has a personal licence” e que alguém use um local para esses procedimentos “unless the person has a premises licence” (“salvo se tiver licença pessoal” e “salvo se tiver licença do estabelecimento”, em tradução livre). O procedimento cosmético ali é o não cirúrgico nem odontológico, com menção expressa à injeção de substâncias e à inserção de fios sob a pele. Lá, a regra licencia separadamente a pessoa e o lugar, sem distinguir pelo tamanho; aqui, a RDC 36/2013 olha só para o estabelecimento e poupa o menor deles. A seção 180 é norma habilitadora, que depende de regulamentos, e a comparação vale pelo desenho, não por resultado medido.

A placa na porta não decide

Penso que a pergunta só tem resposta honesta quando se troca “clínica de estética” por uma descrição do lugar: quantos profissionais atendem ali, sob qual direção e com qual licença sanitária. Se a estrutura é coletiva, o núcleo é dever da direção. Se é de fato um consultório individualizado, a ausência não diz nada, e o que decide uma eventual reparação é o mesmo de sempre, tratado no guia sobre erro em procedimentos estéticos: o dano, a conduta e a segurança que se podia esperar do serviço. Quem teve uma complicação e não sabe de que lado o estabelecimento está pode entrar em contato com o alvará, o contrato ou os nomes de quem atendeu. O núcleo é uma peça do quadro, nunca o quadro inteiro.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.