O plano cobre colonoscopia — e o anestesista que cobrou por fora?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cena se repete em clínicas de endoscopia: o plano autoriza a colonoscopia, o paciente chega no dia marcado e descobre, na recepção, que “a sedação é particular” ou que “o anestesista não atende o convênio” — e que sem pagar não há exame. A pergunta que chega ao escritório é dupla: o plano cobre a colonoscopia? E a sedação e o anestesista fazem parte do exame ou são mesmo “à parte”? A resposta exige separar três coisas que a recepção costuma misturar: o exame, a forma como ele é feito e quem o faz.

A colonoscopia é exame de apoio diagnóstico — e isso decide a cobertura

A Lei nº 9.656/1998, no art. 12, I, “b”, diz que o plano com segmentação ambulatorial inclui “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”. A colonoscopia é exatamente isso: um exame de apoio diagnóstico, feito em regime ambulatorial, que o médico assistente solicita para investigar sangramento, alteração do hábito intestinal, anemia, história familiar ou um teste de sangue oculto positivo. O rol da ANS, que o § 12 do art. 10 define como “a referência básica” dos planos, lista os procedimentos endoscópicos do aparelho digestivo; a operadora que quiser negar a colonoscopia solicitada pelo médico assistente precisa apontar uma diretriz de utilização que o caso não preencha — e precisa fazê-lo por escrito, como o escritório explica no artigo sobre como exigir a negativa do plano por escrito. Quando a indicação é de rastreamento em pessoa sem sintomas, a discussão muda de terreno: aí a pergunta é se há diretriz de utilização ou protocolo que condicione o exame, e o artigo sobre o procedimento que está no rol mas fora da diretriz descreve como se lê essa condição.

A sedação faz parte do exame?

A colonoscopia, como é feita hoje no Brasil, é realizada sob sedação — sem ela, o exame é dificilmente tolerado e a qualidade da avaliação cai. Quando o médico assistente prescreve a colonoscopia sob sedação, a sedação não é um serviço adicional que o paciente escolheu: é a forma como o procedimento coberto é executado. É aqui que a cobrança “por fora” precisa ser lida com cuidado. A Lei 9.656 cobre o procedimento ambulatorial solicitado pelo médico assistente; ela não autoriza que o prestador fatie o procedimento coberto em partes, cobrando do paciente a parte sem a qual o exame não acontece. Do lado do consumidor, o art. 39 do Código de Defesa do Consumidor veda condicionar o fornecimento de um serviço ao de outro (inciso I) e exigir vantagem manifestamente excessiva (inciso V). Do lado da operadora, o prestador credenciado que cobra o beneficiário por item do procedimento coberto está, na prática, transferindo ao paciente um custo que deveria ser resolvido entre clínica e plano.

A situação muda se o paciente pede algo diferente do que foi prescrito — um tipo de anestesia que o médico não indicou, um profissional específico fora da rede, um horário ou local por conveniência. Aí há um serviço particular de fato, e a cobrança é legítima desde que informada antes. A régua é simples: o que o médico assistente prescreveu e o plano autorizou é coberto por inteiro; o que o paciente escolheu além disso, ele paga.

“O anestesista não atende o convênio”

Esta é a frase mais comum, e ela descreve um problema da rede, não do paciente. Se a clínica credenciada realiza colonoscopia sob sedação, ela precisa ter meios de fazê-lo dentro do credenciamento — com anestesista próprio, contratado ou credenciado. Se não tem, a obrigação de garantir o atendimento é da operadora: a garantia de atendimento da ANS (RN 566/2022) fixa em 10 dias úteis o prazo para “demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial”, e a página oficial da agência é explícita sobre o que acontece quando a rede não entrega — a operadora deve indicar prestador, inclusive fora da rede, e, se o beneficiário precisar pagar, reembolsá-lo integralmente em até 30 dias. O escritório tratou desse mecanismo no artigo sobre o plano que indicou uma clínica a 40 km de casa. O caminho, portanto, não é pagar o anestesista e depois brigar: é registrar, antes do exame, que a clínica exige pagamento à parte, e acionar a operadora com protocolo.

O que fazer, na ordem

Primeiro, pedir à clínica, por escrito ou por mensagem, o que exatamente é cobrado e por quê — “sedação”, “honorário do anestesista”, “taxa de sala”. Segundo, ligar para a operadora, relatar a exigência e pedir protocolo; guardar a data. Terceiro, se a operadora não resolver, abrir a reclamação na ANS pela NIP, com o número do protocolo, como o escritório descreve no artigo sobre como reclamar do plano de saúde na ANS. Quarto, se o exame for urgente e não houver alternativa, pagar mediante recibo detalhado e pedir o reembolso integral, com base na garantia de atendimento. O recibo que diz apenas “procedimento” não serve: precisa dizer o que foi pago.

Quando a cobrança é legítima

Três situações em que o paciente paga e não há o que discutir. O plano é exclusivamente hospitalar, sem segmentação ambulatorial — nesse caso a colonoscopia ambulatorial não está coberta, e o art. 12 é claro sobre isso. O paciente escolheu prestador fora da rede por preferência, sem que a rede tenha falhado — aí o reembolso segue o contrato, se houver previsão. Ou o paciente pediu um serviço além do prescrito. Fora dessas hipóteses, a cobrança “à parte” da sedação em exame coberto é o tipo de prática que a NIP resolve com frequência antes de qualquer processo.

Em resumo

A colonoscopia solicitada pelo médico assistente é exame de apoio diagnóstico coberto no plano ambulatorial, e a sedação prescrita faz parte do exame — cobrá-la “à parte” é fatiar o procedimento coberto. “O anestesista não atende o convênio” é problema da rede, e a garantia de atendimento obriga a operadora a resolvê-lo em 10 dias úteis, com reembolso integral se você precisar pagar. Paga quem escolheu algo além do prescrito, ou quem tem plano só hospitalar. Para o exame de rastreamento em pessoa sem sintomas, vale conferir a diretriz de utilização vigente. Se você foi cobrado pela sedação ou pelo anestesista de uma colonoscopia autorizada, entre em contato: o escritório lê a autorização, a cobrança e o contrato e diz com franqueza se há o que exigir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.