Consulta pública ANS 179: a régua que mede o plano que faz esperar vai mudar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Na ficha técnica anexa à norma com que a ANS mede se as operadoras fazem o beneficiário esperar além da conta, há uma confissão rara em texto regulatório: “Pode haver sub-registro das demandas de reclamações referentes a acesso e cobertura, tendo em vista que muitos beneficiários não apresentam reclamações na ANS por diversos fatores.” A norma é a Instrução Normativa ANS nº 31, de 19 de dezembro de 2022, e a frase resume o seu limite: a régua só enxerga quem reclamou. A agência decidiu revê-la, e a revisão está aberta a qualquer pessoa de 23 de outubro a 7 de dezembro de 2026.

O que saiu no Diário Oficial de 16 de outubro

A Consulta Pública ANS nº 179, de 14 de outubro de 2026, publicada no DOU de 16/10/2026 (Edição 196, Seção 1, p. 142), abre prazo de 45 dias para críticas e sugestões sobre a proposta de atualização da IN 31, a norma que “dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários” pelas operadoras. Documentos e formulário de contribuição ficam na página de consultas públicas da agência. O ato não antecipa o conteúdo da proposta, que só se conhecerá a partir do dia 23. Até lá, o útil é entender a engrenagem em discussão.

Trecho a trecho: o que a IN 31 mede, e com quê

O insumo vem do art. 4º: são avaliadas as reclamações recebidas pela ANS “que tenham como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial, processadas no âmbito do procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar – NIP”. A queixa que o beneficiário registra para resolver o próprio problema é, portanto, a mesma matéria-prima da avaliação coletiva. O resultado, apurado por trimestre, vira um indicador por dez mil beneficiários, comparado à mediana das operadoras do mesmo tipo. A operadora cai numa de quatro faixas; a pior, a faixa 3, reúne quem tem resultado “maior que cinquenta por cento acima da mediana”.

Estar na faixa 3 uma vez não basta. Pelo art. 15, § 2º, no texto de 2022, a operadora é considerada em risco quando permanece, “no segundo período consecutivo”, nessa faixa e, além disso, não reduz o indicador num mínimo fixado ou aparece como valor discrepante pelo método estatístico que a norma adota. A IN 36/2024, em vigor desde 1º de outubro de 2024, mudou a base de contagem: o cálculo passou a usar uma fração das reclamações indicadas como “Não resolvidas” depois que o próprio beneficiário informa o desfecho.

Simone Sanches Freire e Eduardo Chow de Martino Tostes, em artigo de 2021 na Revista Estudos Institucionais, descrevem a lógica do programa ainda sob a norma anterior: a ANS quis medir a suficiência da rede supondo que “haveria prestadores suficientes se todos os clientes fossem atendidos em determinado período”, e fez da NIP a fonte única de dados, o que, para eles, reduz a assimetria de informação entre regulador e operadoras. O estudo é exploratório, examina um regime já substituído e vem de dentro do sistema: a primeira autora dirigiu a fiscalização da ANS de 2014 a 2020. Serve como descrição do desenho, não como medição de eficácia.

A sanção protege quem ainda não entrou

Constatado o risco, o art. 16 permite duas medidas independentes: suspender a comercialização de parte ou de todos os produtos e decretar o regime especial de direção técnica (que não se confunde com a direção fiscal, regime de outra natureza). A base é a Resolução Normativa nº 566/2022, art. 15, que, durante a suspensão, ainda impede o registro de novos produtos com características análogas ao suspenso.

O efeito prático está no art. 17, § 4º: a operadora fica “impedida de incluir qualquer novo beneficiário nos respectivos produtos, à exceção de novo cônjuge e filhos do titular e de beneficiários em exercício dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998”. O contrato de quem já está no plano continua. A suspensão não o rescinde nem o congela; fecha a entrada para que a carteira que já espera não cresça.

O que a reprovação não entrega a quem esperou

A operadora reprovada no monitoramento não deve, por isso, indenização a cada beneficiário. A avaliação é agregada e serve à regulação do mercado; o direito de quem esperou se mede caso a caso, pela regra do prazo. Essa regra é a RN 566/2022, base de toda negativa e demora do plano, que fixa prazos máximos (sete dias úteis para consulta básica, catorze para as demais especialidades médicas, entre outros) e prevê, no art. 10, reembolso integral em até trinta dias quando a operadora descumpre o dever de oferecer alternativa e o beneficiário acaba pagando o atendimento, transporte incluído. Para a falta de prestador na cidade, veja quem paga o transporte.

A reclamação tampouco “some” no índice: o art. 22 da IN 31 diz que as reclamações avaliadas continuam tratadas no processo administrativo sancionador, sujeitas às penalidades, independentemente das medidas do monitoramento. São três camadas com funções distintas: o prazo, que é direito do caso individual; a NIP, que tenta resolver aquele caso e alimenta a fiscalização; e o monitoramento, que não resolve caso algum, só mede a operadora e pode trancar a venda.

Como a Inglaterra separou as duas réguas

O sistema inglês é público, mas resolveu a mesma pergunta de desenho com nitidez. As Standing Rules de 2012 trazem, de um lado, uma meta agregada: o órgão responsável deve garantir que, ao fim de cada período de coleta, “not less than 92% of the persons” aguardem o início do tratamento “for less than 18 weeks” (reg. 45(3); em tradução livre, “não menos de 92% das pessoas” aguardando “menos de 18 semanas”). De outro, um dever individual: notificado de que o paciente não começará o tratamento nesse prazo, o órgão “must take all reasonable steps” (deve adotar “todas as medidas razoáveis”, tradução livre) para oferecer consulta em outro prestador, com início mais cedo (reg. 48). A arquitetura brasileira é parecida (RN 566 para o caso, IN 31 para o conjunto): mudar a régua do monitoramento não mexe, em si, no prazo devido a cada beneficiário.

O que vale defender na consulta

Sem conhecer a proposta, só cabe posição de princípio, e a minha é esta: uma régua de garantia de atendimento deve medir atraso, não apenas o que ficou sem solução. Quem precisava da consulta em catorze dias úteis e a teve em quarenta sofreu o atraso, ainda que tudo se resolva depois da queixa. Penso também que a suspensão de comercialização, por proteger quem ainda não contratou, não deve ser afrouxada sem outra medida de igual efeito preventivo no lugar. E a confissão de sub-registro da ficha técnica tem consequência prática: cada NIP registrada pesa duas vezes, no caso de quem reclamou e na régua de todos. Quem enfrentou demora e quer entender se ela gera algum direito no próprio caso, separado do debate regulatório, pode entrar em contato trazendo os protocolos e as datas de cada pedido. A consulta, por sua vez, recebe contribuições de qualquer pessoa, e a experiência concreta de espera é o dado que nenhum indicador captura sozinho.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.