Crise suicida e plano de saúde: o que a lei obriga a cobrir

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Setembro Amarelo mobiliza campanhas de prevenção todos os anos. O que quase nunca entra nessas campanhas é a parte contratual: quando a crise chega e a família procura atendimento, é comum ouvir da operadora que aquele caso “não tem cobertura” — por carência, por limite de dias ou, na versão mais desconfortável, porque a lesão teria sido provocada pela própria pessoa. Vale saber que, nesse último ponto, a discussão acabou há alguns anos, e acabou por lei.

A exclusão silenciosa tem nome — e desde 2019 não se sustenta

A Lei nº 13.819, de 26 de abril de 2019, instituiu a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio e, no seu artigo 10, acrescentou à Lei dos Planos de Saúde o artigo 10-C, com texto curto e sem margem: “Os produtos de que tratam o inciso I do caput e o § 1º do art. 1º desta Lei deverão incluir cobertura de atendimento à violência autoprovocada e às tentativas de suicídio.” A lei entrou em vigor 90 dias depois da publicação.

A distinção importa mais do que parece. Antes, quem contestava esse tipo de negativa dependia de argumentar abusividade de cláusula contratual, caso a caso, contra a leitura de que o ato intencional afastaria a cobertura — uma discussão que se ganhava com frequência, mas se ganhava. Hoje a cobertura está na própria Lei 9.656/98, como conteúdo mínimo do produto. Não é interpretação favorável: é texto.

A mesma lei traz um dispositivo que costuma assustar as famílias e merece ser explicado. O artigo 6º torna de notificação compulsória os casos suspeitos ou confirmados de violência autoprovocada — pelos estabelecimentos de saúde às autoridades sanitárias e pelos estabelecimentos de ensino ao conselho tutelar. A lei define violência autoprovocada como o suicídio consumado, a tentativa de suicídio e o ato de automutilação, com ou sem ideação suicida. A notificação tem caráter sigiloso, e quem a recebe fica obrigado a manter o sigilo. Ela é instrumento de vigilância epidemiológica, não registro policial e não anotação contra o paciente.

A crise é urgência — e urgência tem carência de 24 horas

A Lei 9.656/98 fixa, no artigo 12, inciso V, os prazos máximos de carência que um contrato pode exigir: 300 dias para partos a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O artigo 35-C torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência — “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” — e de urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Duas consequências práticas. A primeira: contrato recém-assinado não é obstáculo em quadro de emergência, passadas as 24 horas. A segunda, menos óbvia e mais útil: a caracterização da emergência é feita em declaração do médico assistente, e não pela auditoria da operadora. Quando o profissional que atendeu registra o risco imediato, esse registro é o documento central da discussão — e é ele que costuma faltar quando a negativa se sustenta.

Limitar o tempo de internação é abusivo — mas cobrar coparticipação não é

O artigo 12, inciso II, da Lei 9.656/98 veda, na cobertura de internação hospitalar, “a limitação de prazo, valor máximo e quantidade”, inclusive em centro de terapia intensiva, a critério do médico assistente. No mesmo sentido, a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, aprovada pela Segunda Seção em 18 de outubro de 2004: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Cláusula que fixa 30 dias de internação psiquiátrica por ano, portanto, não se sustenta como limite de cobertura. O que a lei efetivamente autoriza é coisa diferente e frequentemente confundida com aquela: a coparticipação em internações psiquiátricas prolongadas, prevista no artigo 16 da própria Lei 9.656/98. Uma coisa é o plano dizer que não cobre mais; outra é o plano cobrar percentual do beneficiário a partir de certo ponto. A primeira hipótese é abusiva; a segunda é legal, e apenas precisa estar clara no contrato. Tratamos dessa distinção em texto próprio sobre coparticipação em internação psiquiátrica.

Onde a negativa costuma se sustentar

Reconhecer o limite é parte de dar uma informação honesta. Nem toda recusa em saúde mental é abusiva, e há três situações em que a operadora normalmente tem razão.

A primeira é a internação social: quando o quadro clínico já não exige regime hospitalar e a permanência se justifica pela ausência de suporte familiar. É um problema real, mas não é problema do contrato de assistência à saúde. A segunda é a internação em comunidade terapêutica ou clínica de recuperação sem caráter hospitalar — esses estabelecimentos, em regra, não integram a rede assistencial obrigatória, e a cobrança se resolve pelo contrato firmado com a própria clínica. A terceira é a ausência de indicação médica formal: pedido feito pela família, sem laudo do profissional assistente, não caracteriza urgência para fins contratuais, por mais aflitiva que a situação seja.

Quem não tem plano

A rede pública tem porta própria para isso, e ela não depende de encaminhamento prévio. Os Centros de Atenção Psicossocial atendem crise, e as unidades de urgência estão obrigadas a acolher o quadro agudo. A internação, quando indicada, segue o regime da Lei nº 10.216, de 2001, que exige laudo médico circunstanciado e comunicação ao Ministério Público nas modalidades involuntárias — matéria que já tratamos no guia de direito da saúde mental.

O que documentar, desde a primeira hora

O que decide esse tipo de caso raramente é a tese: é o papel. Vale guardar o relatório do médico assistente com a descrição do risco e a indicação do regime de tratamento; o número de protocolo de cada contato com a operadora; e a negativa por escrito, que a regulação obriga a operadora a fornecer quando solicitada. Sem esses três documentos, a discussão vira palavra contra palavra — e nesse terreno quem tem estrutura para litigar leva vantagem.

Negativa em saúde mental raramente é um caso só: carência, limite de dias e exclusão por lesão autoprovocada têm respostas diferentes e prazos diferentes. Se a sua família está diante de uma dessas recusas, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.