Disfagia depois do AVC ou da intubação: o plano cobre a fonoterapia no hospital e em casa?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Engolir é o ponto em que a reabilitação encontra o risco imediato. Depois de um AVC ou de uma intubação prolongada, a disfagia decide se o paciente volta a comer pela boca, com que consistência e com que segurança, e a falha nesse manejo pode aparecer como pneumonia aspirativa, perda de peso ou sonda que se prolonga. A fonoterapia é o tratamento, e a pergunta sobre cobertura muda conforme o lugar em que o paciente está: internado, em atendimento ambulatorial ou em casa.

Há ainda uma camada que interessa ao profissional: a lei da fonoaudiologia não menciona a deglutição, e isso diz algo sobre de onde vem a competência, e a responsabilidade, de quem trata.

Uma competência que a lei não nomeia e o conselho detalhou

A Lei 6.965/1981 descreve o fonoaudiólogo como o profissional que atua em pesquisa, prevenção, avaliação e terapia na área da comunicação oral e escrita, voz e audição. A palavra deglutição não aparece. A competência foi afirmada pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia, primeiro na Resolução CFFa 356/2008, sobre a atuação nas disfagias orofaríngeas, e hoje na Resolução CFFa 719/2023, que revogou a norma de 2016 sobre o tema.

A resolução de 2023 atribui ao fonoaudiólogo, entre outras tarefas, a triagem para disfagia, a avaliação da biomecânica da deglutição, o diagnóstico fonoaudiológico, a indicação da consistência da dieta por via oral, a prescrição de espessante e a participação, com a equipe, na sugestão de indicar ou retirar vias alternativas de alimentação (art. 2º). Exige o registro em prontuário de todos os procedimentos (art. 10) e prevê que o videodeglutograma pode ser feito pelo fonoaudiólogo, enquanto a videoendoscopia da deglutição é feita em conjunto com médico (arts. 8º e 9º).

Isso não é assunto só da categoria. A RN 465/2021 da ANS diz que os procedimentos do rol podem ser executados por qualquer profissional habilitado conforme a legislação da profissão e a regulamentação do respectivo conselho (art. 6º). A resolução do conselho é, portanto, o que delimita o ato fonoaudiológico que a operadora deve aceitar e o padrão de conduta que um perito tomará como referência se algo der errado.

Internado, avaliações e sessões não têm teto

Durante a internação, a regra está no art. 19, V, da RN 465: o plano hospitalar cobre consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada, quando indicadas pelo médico ou odontólogo assistente, dentro do escopo da profissão e, se houver procedimento, desde que ele conste do rol. O Anexo I lista a avaliação endoscópica da deglutição (FEES) e o deglutograma ou videodeglutograma.

Depois da extubação, o momento de começar importa. A Resolução CFFa 656/2022, sobre a atuação em UTI, atribui ao fonoaudiólogo, junto à equipe, eleger o momento adequado da intervenção em pacientes com intubação superior a 24 horas, e posicionar-se sobre a segurança da alimentação por via oral para decisão conjunta. Numa discussão sobre broncoaspiração ocorrida no hospital, essas regras deslocam a pergunta: além do dano, importa saber se havia triagem, quem liberou a dieta oral e o que ficou registrado.

A régua inglesa aponta na mesma direção. A diretriz NG236 do NICE, de 18 de outubro de 2023, sobre reabilitação após AVC, manda rastrear a função de deglutição na admissão hospitalar (recomendação 1.2.1). Ela não obriga ninguém no Brasil, mas é uma referência técnica que pode ser levada à perícia.

Depois da alta, o número que a operadora cita já foi revogado

Na saúde suplementar, a sessão com fonoaudiólogo é cobertura ambulatorial (RN 465, art. 18, III). Até 2022, a diretriz de utilização nº 104 fixava coberturas mínimas anuais por diagnóstico; para disfagia com comprometimento da alimentação oral (CID R13), 48 sessões. Era um piso, não um teto. A RN 541/2022 revogou essa diretriz (art. 3º), com vigência em 1º de agosto de 2022, e a ANS anunciou que o atendimento passaria a considerar a prescrição do médico assistente.

O detalhe que confunde: o PDF do Anexo II publicado pela ANS, mesmo na versão atualizada pela RN 676/2026, ainda reproduz o texto da antiga diretriz 104, com os números de sessões e sem marca de revogação no item de disfagia. O Anexo I vigente, porém, lista a sessão com fonoaudiólogo sem diretriz de utilização. Negativa que invoca 48 sessões para disfagia está copiando um texto revogado. O tema geral está em Acabaram as minhas sessões de terapia no plano, e o quadro das recusas, no guia Plano de saúde negou cobertura.

O fim do número não transforma a sessão em ilimitada por vontade de quem pede: a frequência depende da indicação documentada. A referência estrangeira ajuda a redigi-la. O NICE (NG236, 1.11.6) orienta oferecer exercícios comportamentais para disfagia orofaríngea pelo menos cinco dias por semana, o que não equivale a cinco sessões com o fonoaudiólogo, porque parte dos exercícios se faz com orientação. Uma autorização de uma sessão semanal diante de um plano que pede mais se discute pela justificativa clínica da frequência, como na reabilitação pós-AVC em geral.

Em casa, a regra depende de a internação ter sido substituída

A sessão em domicílio não tem regra única. O art. 13 da RN 465 separa dois casos. Quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, deve obedecer às normas da Anvisa e às alíneas c, d, e e g do art. 12, II, da Lei 9.656/1998, que tratam de honorários, enfermagem, alimentação, exames, medicamentos, taxas e materiais. Quando a atenção domiciliar não substitui uma internação, vale o contrato ou a negociação entre as partes.

Para o paciente com sonda ou traqueostomia que sai do hospital para a internação domiciliar, a fonoterapia prescrita integra a discussão sobre o tratamento que substituiu o hospital, e o documento que a descreve é o relatório médico, tema de Home care: o relatório que transforma a alta hospitalar em internação domiciliar. Há ainda uma fronteira sobre o que é assistência de saúde: avaliar a deglutição, definir consistência, prescrever espessante e conduzir a terapia são atos fonoaudiológicos; oferecer a refeição na consistência prescrita, várias vezes ao dia, é cuidado cotidiano, e quem o custeia é outra pergunta, tratada no artigo sobre enfermagem e cuidador no home care.

Comer com risco também é decisão do paciente

Nem toda disfagia termina com a volta segura à via oral. O NICE (NG236, 1.11.11) orienta respeitar a escolha da pessoa com risco de aspiração que deseja comer e beber sem os recursos terapêuticos, com decisão compartilhada e comunicação clara dos riscos. O Código de Ética da Fonoaudiologia caminha no mesmo sentido: impõe esclarecer os riscos e os prejuízos de uma interrupção, de modo que o cliente escolha continuar ou não (art. 10, VII), e trata como infração desrespeitar o direito de decidir livremente sobre práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo risco iminente de morte (art. 11, XIV).

Para o fonoaudiólogo, a consequência prática é o registro: a orientação dada, a compreensão do paciente ou do representante e a escolha feita. Para a família, a conversa se aproxima de outra, a de nutrição e hidratação artificiais no fim de vida.

O que vale guardar

Internado, a fonoterapia indicada não tem teto e se orienta pelo escopo que o conselho fixou. Em atendimento ambulatorial, o número de sessões deixou de existir em 2022, e a frequência se sustenta com justificativa clínica. Em casa, a cobertura segue o regime da atenção domiciliar. Evolução lenta, por si, não é falha: a reabilitação da deglutição tem ritmo próprio, e o que se examina é se o cuidado seguiu o padrão técnico e ficou registrado. Se a operadora negou ou reduziu a fonoterapia, com a prescrição e a recusa por escrito, entre em contato: o escritório lê a negativa e diz com franqueza se a operadora aplicou a regra.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.