Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
A pergunta chega quase sempre no mesmo formato: o tratamento foi negado, alguém disse que dá para processar, e agora falta saber o que levar. As listas que circulam na internet costumam ter quinze itens e transmitir a impressão de que, sem todos, não há caso. Não é assim. Três documentos decidem a maior parte das ações contra plano de saúde; os demais ajudam, e a falta de alguns torna o caso mais lento, não impossível.
Os três que decidem
1. A negativa por escrito — ou o protocolo dela. É o documento mais importante e o que mais falta. A operadora tem o dever de reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante, de ofício, sem que seja preciso pedir; é o que estabelece o art. 14 da Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS. Quando a recusa vem apenas por telefone ou pelo aplicativo, o número do protocolo cumpre função equivalente, porque identifica a demanda e a data. Sem data, o caso perde a linha do tempo, e a linha do tempo é o que demonstra a urgência.
2. O relatório do médico assistente, com CID e justificativa. Não basta a receita nem o pedido de exame. O relatório precisa dizer o que o paciente tem, o que foi indicado, por que foi indicado e o que acontece se não for feito — inclusive a ausência de alternativa terapêutica adequada, quando for o caso. É esse documento que sustenta o pedido de urgência, e é ele que costuma estar incompleto. Um relatório de três linhas e um relatório fundamentado produzem decisões diferentes sobre o mesmo fato.
3. Contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento. O contrato define a cobertura contratada, a abrangência geográfica e a segmentação; os comprovantes demonstram que o plano estava em dia. É a peça que a operadora usa para dizer que o beneficiário não tinha direito, e é melhor conhecê-la antes que ela apareça na contestação.
Os que todo mundo esquece e mudam o caso
O protocolo da NIP. A notificação de intermediação preliminar na ANS é gratuita, costuma resolver parte dos impasses e, quando não resolve, deixa um registro administrativo com data e resposta oficial da operadora. Esse registro vale muito em juízo, porque documenta que houve tentativa prévia e que a recusa foi mantida. O passo a passo da NIP explica como abrir.
A troca de mensagens. Conversas com atendimento, e-mails, prints do aplicativo mostrando “procedimento não coberto” ou “em análise” há semanas. É prova de conduta, e frequentemente é o que demonstra a demora que a negativa formal esconde.
Comprovantes do que já foi gasto. Notas de medicamento comprado, sessões pagas do próprio bolso, transporte para outra cidade. Se houver pedido de reembolso, é o que o quantifica; se não houver, ainda assim documenta o impacto concreto da recusa.
Exames e histórico. Não todos: os que sustentam o diagnóstico e a indicação. Volume não substitui pertinência, e um processo com trezentas páginas irrelevantes atrasa a análise em vez de acelerá-la.
O que a lista honesta precisa dizer
Falta de documento raramente é causa de perda. É causa de lentidão. Sem a negativa por escrito, é possível provar a recusa por outros meios — protocolo, mensagens, testemunho —, mas cada substituição consome tempo, e tempo é justamente o que falta em caso de saúde. Por isso a ordem prática é: pedir a negativa por escrito antes de procurar advogado, porque esse pedido é rápido e é dever da operadora atendê-lo.
Também vale dizer o que a documentação não faz. Ela não transforma em ilícita uma negativa legítima. Procedimento sem indicação técnica, tratamento experimental sem respaldo, cobertura que o contrato realmente não abrange — nenhum desses casos melhora por ter mais papel. A documentação demonstra o fato; ela não cria o direito.
Antes de processar, vale medir o caminho
Nem todo impasse precisa de processo. Negativa recente e sem urgência de vida tende a se resolver pela via administrativa, mais rápida e sem custo. Quando o processo é o caminho, três leituras ajudam a calibrar a expectativa: quanto tempo dura um processo contra plano de saúde, juizado especial ou justiça comum e quanto custa contratar um advogado.
Sobre o pedido de indenização que costuma acompanhar a ação, convém saber de antemão que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral automático — o tema está tratado em danos morais na negativa de plano de saúde.
Uma sequência que funciona
Pedir a negativa por escrito. Pedir ao médico um relatório completo, com CID e justificativa da indicação. Reunir contrato, carteirinha e comprovantes. Abrir a NIP e guardar o protocolo. Salvar as mensagens. Com isso em mãos, a primeira conversa com um advogado deixa de ser sobre o que falta e passa a ser sobre o que fazer — que é o único assunto que interessa quando há um tratamento parado.
Se a documentação está reunida e a dúvida é o próximo passo, escreva pelo WhatsApp: a equipe do escritório verifica se há viabilidade jurídica e o que ela exige em documentos.
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.