A cirurgia estética era particular — mas a emergência no meio dela é do plano

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cena é conhecida de quem trabalha com o tema: a paciente contrata uma cirurgia estética por fora do plano, paga do próprio bolso, e no meio do ato surge uma intercorrência que exige conduta imediata — uma hemorragia, uma transfusão, uma internação não prevista. Depois vem a conta, e com ela a recusa da operadora, sempre com a mesma frase: “o procedimento não era coberto”.

A frase está correta e a conclusão não decorre dela. Uma coisa é a cirurgia; outra é a emergência ocorrida dentro dela.

O que o STJ decidiu — e em que termos

Segundo notícia oficial do Superior Tribunal de Justiça publicada em 8 de setembro de 2025, a Terceira Turma, em recurso relatado pela ministra Nancy Andrighi (REsp 2.187.556), decidiu que a operadora deve cobrir procedimentos de emergência realizados durante cirurgia eletiva, particular e com finalidade estética.

O caso concreto envolvia hemograma e transfusão de sangue realizados em razão de complicações surgidas durante lipoescultura com mastopexia e prótese. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios havia negado provimento à apelação da paciente, por entender inviável caracterizar a situação como emergência. Na frase da relatora reproduzida pelo tribunal: “A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese, não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde”.

Duas ressalvas de método, antes de seguir. Primeira: trata-se de julgamento de Turma noticiado pelo próprio tribunal, não de recurso repetitivo nem de súmula — o inteiro teor do acórdão não foi lido para este texto, e nada aqui deve ser tomado como tese vinculante. Segunda: a notícia oficial cita a norma da ANS como “Resolução Normativa 465/2011”. A RN 465 é de 24 de fevereiro de 2021, como consta do próprio texto publicado pela agência. O erro é da notícia, e não se reproduz aqui.

Por que o art. 35-C muda a pergunta

O art. 35-C da Lei 9.656/1998 não fala em procedimento coberto ou não coberto. Fala em situação: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

A consequência lógica é a que a maior parte das negativas ignora: a obrigação nasce da emergência, e não da natureza do procedimento durante o qual ela apareceu. Quem sangra na mesa cirúrgica está em risco imediato de vida independentemente do motivo pelo qual chegou até ali. E há um elemento probatório que costuma ser decisivo e que o texto legal indica com todas as letras: a caracterização se faz em declaração do médico assistente. Não é a operadora que qualifica a emergência a posteriori.

O art. 11 da RN 465/2021 — e o parágrafo que ninguém cita

A regulação da ANS diz o mesmo, de outro modo. O art. 11 da RN 465/2021 é literal: “Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”.

Duas condições, portanto, e não uma: que se trate de complicação, e que o procedimento necessário para tratá-la conste do rol. Hemograma e transfusão constam. Uma revisão estética do resultado, não.

E aqui está o parágrafo único, que quase não aparece nas discussões e que é o limite honesto da tese: “Procedimentos ou rotinas vinculados à realização de um procedimento ou evento em saúde não coberto não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras”.

É uma fronteira clara e é justamente onde os casos se decidem. Exame pré-operatório, anestesia, material, diária de recuperação prevista: rotina do procedimento não coberto, e a conta é do paciente. Hemorragia inesperada, transfusão, internação em terapia intensiva não programada: complicação, e a lógica se inverte.

O limite que o próprio caso impõe

A relatora sublinhou um fato que não pode ser omitido ao ler o julgado: o hospital onde a cirurgia foi realizada era credenciado ao plano da paciente. Esse dado aparece na notícia como reforço da conclusão, o que significa que o precedente não deve ser lido como regra incondicional aplicável a qualquer emergência ocorrida em qualquer estabelecimento.

Na prática, a pergunta a fazer antes de contratar uma cirurgia estética particular é simples e quase nunca é feita: o hospital é da rede do meu plano? A resposta muda o cenário de uma intercorrência, e é uma informação gratuita.

O que a decisão não faz

Não converte cirurgia estética em procedimento coberto. Não obriga a operadora a custear a correção de um resultado insatisfatório — questão que pertence à responsabilidade do profissional, e não ao contrato de plano. Não dispensa a declaração médica que caracteriza a emergência. E não altera a distinção, sempre relevante, entre cirurgia puramente estética e cirurgia mista, que segue lógica própria.

Em resumo

O que não é coberto é a cirurgia. A emergência que aparece dentro dela é regida pelo art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998 e pelo art. 11 da RN 465/2021, que manda cobrir o tratamento de complicações “decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos”, desde que o procedimento necessário esteja no rol. O parágrafo único do mesmo artigo marca a fronteira: rotina vinculada ao ato não coberto continua sendo conta do paciente. Se houve recusa, o primeiro documento a exigir é a negativa por escrito, e o segundo é a declaração do médico assistente. Para o panorama do tema, ver o guia de erro em procedimentos estéticos.

Se a conta de uma intercorrência foi transferida a você, escreva pelo WhatsApp com a nota, a negativa e o relatório cirúrgico.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.