Prontuário e consentimento na clínica veterinária: o que o Código de Ética já exige

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Vale começar pelo que este escritório é: ele atua por tutores em ações de erro veterinário. É exatamente por isso que sabe onde as clínicas perdem, e o que se descreve aqui não é estratégia de defesa, é documentação. Prontuário bem feito protege o profissional e, na maior parte das vezes, também mostra que o cuidado foi adequado.

O prontuário não é opcional

O Código de Ética do Médico Veterinário, na Resolução CFMV nº 1.138/2016, coloca entre as condutas vedadas deixar de elaborar prontuário para cada animal atendido. E vai além: veda também deixar de fornecer ao cliente, quando solicitado, o prontuário, o laudo e os exames, assim como deixar de dar as explicações necessárias sobre o atendimento.

Esse segundo ponto costuma ser subestimado. A recusa em entregar o prontuário é, ela própria, infração ética, e na prática funciona como confissão de fragilidade: quando o tutor procura orientação jurídica dizendo que a clínica não entregou os documentos, a percepção de que algo foi omitido se instala antes de qualquer perícia.

O consentimento formal

O mesmo código trata da responsabilidade do profissional por dolo ou culpa, nas modalidades de imperícia, imprudência e negligência, e inclui entre as hipóteses a realização de ato sem o consentimento formal do cliente, ressalvado o caso de risco iminente de morte ou de incapacidade permanente. A leitura prática é simples: o consentimento é a regra, e a exceção precisa estar descrita no prontuário no momento em que foi invocada, não depois.

Termo genérico assinado na recepção cumpre pouco. O que sustenta a conduta é o registro de que aquele tutor foi informado daquele risco específico, naquele animal, com as alternativas que existiam.

Por que isso decide a ação

Na esfera civil, o Código de Defesa do Consumidor trata de forma distinta a clínica e o profissional liberal: a responsabilidade do estabelecimento é objetiva, enquanto a do profissional liberal se apura mediante verificação de culpa. Em ambos os cenários, a prova do que foi feito, do que foi informado e do que foi decidido está no prontuário. Sem ele, a clínica discute com a versão do tutor sem ter uma versão própria documentada, e quase sempre perde essa discussão.

O mínimo que um prontuário veterinário precisa registrar

Identificação do animal e do tutor, anamnese e queixa, exame físico com parâmetros aferidos, hipóteses diagnósticas, exames solicitados e seus resultados, avaliação de risco quando houver procedimento anestésico ou cirúrgico, o procedimento realizado com horário e responsável, medicações administradas com dose e via, a evolução durante a internação, as orientações dadas ao tutor na alta e o consentimento obtido, com a data. Registro feito no momento vale mais do que qualquer reconstituição posterior.

Onde as clínicas mais perdem

Anestesia em animal de risco conhecido, sem registro da avaliação pré-anestésica e da informação ao tutor sobre esse risco. Eutanásia sem autorização documentada. Internação sem evolução escrita, em que o prontuário salta da entrada à intercorrência. Retenção do animal por dívida, que cria um problema jurídico novo sobre um problema clínico antigo. E, com frequência, a demora ou a recusa em entregar cópia do prontuário, que transforma um caso discutível em um caso perdido.

O que este texto não é

Não é um manual para se livrar de responsabilidade. Quando houve erro, nenhum documento apaga o que aconteceu, e o prontuário completo tende a demonstrar isso com clareza. O ponto é outro: a maior parte das ações que chegam a este escritório envolve casos em que ninguém consegue reconstruir o que foi feito, e essa ausência prejudica os dois lados. Clínica que documenta bem responde pelo que fez, e não pelo que não consegue provar.

Para discutir a documentação de um caso concreto, chame o escritório.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.