Relatório médico para cirurgia de urgência: o que precisa estar escrito

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Duas cirurgias idênticas, dois relatórios médicos diferentes. O primeiro diz que o paciente tem indicação de artrodese de coluna. O segundo diz a mesma coisa e acrescenta por que a espera de três semanas pode produzir dano neurológico irreversível, quais alternativas foram tentadas e por que falharam, e quais materiais o procedimento exige. O primeiro relatório sustenta um pedido administrativo. O segundo sustenta uma tutela de urgência.

Este texto explica o que precisa estar escrito no relatório médico quando a cirurgia não pode esperar. Não se trata de ensinar o médico a prescrever, a decisão clínica é dele e de mais ninguém. Trata-se de verificar se o documento diz, com a clareza que a lei e a regulação exigem, aquilo que o médico já concluiu.

O que a lei já espera do relatório

A Lei 9.656/1998 dá ao médico assistente um poder que poucos pacientes conhecem. O art. 35-C define emergência como o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. É o médico, e não a auditoria da operadora, quem caracteriza a emergência, e ele o faz por declaração escrita. Um relatório que descreve o risco da espera não é um favor ao paciente: é o exercício de uma prerrogativa legal.

As consequências regulatórias são imediatas. Em urgência e emergência, a operadora deve responder à solicitação de imediato (RN 623/2024, art. 12, I) e garantir o atendimento também de imediato (RN 566/2022, art. 3º, XVII). E a junta médica, instrumento que a operadora usa para discutir a indicação do procedimento ou dos materiais, não é admitida em urgência ou emergência (RN 424/2017, art. 3º, I). Tudo isso depende de uma única coisa: a urgência estar caracterizada no documento do médico.

O que o juiz procura no relatório

A tutela de urgência exige elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300). O relatório médico é a peça que fornece os dois. A probabilidade do direito vem da indicação clínica fundamentada; o perigo de dano vem da descrição do que acontece se a cirurgia não for feita agora. Um relatório que traz só a primeira parte deixa o juiz sem o segundo elemento, e o pedido de liminar fica pela metade.

Quando o procedimento ou a técnica não estão no rol da ANS, o relatório carrega peso adicional. Os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265 para a cobertura fora do rol incluem a prescrição por médico assistente, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e a comprovação científica de eficácia e segurança. É o relatório que precisa dizer por que as alternativas do rol não servem para aquele paciente e em que evidência a técnica indicada se apoia.

Os elementos que não podem faltar

Da leitura combinada da lei, da regulação e da jurisprudência, extrai-se uma lista curta de elementos que o relatório para cirurgia de urgência deve conter.

• Diagnóstico com CID e quadro clínico atual. O que o paciente tem, com a nomenclatura que a operadora e o juiz reconhecem, e em que estado se encontra hoje.
• Indicação do procedimento com nome pelo rol ou pela terminologia técnica. A operadora processa a solicitação pelo nome do procedimento; um relatório que usa apenas o nome coloquial abre espaço para pedido de esclarecimento e para a perda de prazo.
• Alternativas terapêuticas já tentadas ou consideradas, e por que não servem. É o elemento que mais falta nos relatórios e o que mais pesa quando a operadora alega que existe opção mais barata ou conservadora.
• Risco concreto da espera, com prazo. Não basta dizer que há urgência. O relatório precisa descrever a consequência clínica provável da demora e, se possível, o horizonte de tempo em que ela se torna irreversível. É aqui que o art. 35-C e o art. 300 do CPC se encontram.
• Materiais especiais, quando houver, com características e três marcas. A RN 424 dá ao médico a prerrogativa de determinar tipo, matéria-prima e dimensões dos OPME e exige que ofereça, quando disponíveis, ao menos três marcas de fabricantes diferentes (art. 7º). Um relatório que omite isso convida a instauração de junta, que só não ocorre em urgência.
• Data, assinatura, CRM e identificação legível. Parece óbvio. É o motivo mais frequente de devolução do pedido pela operadora.

Por que revisar o relatório antes de enviá-lo ao plano

A sequência habitual é o médico emitir o relatório, o hospital enviá-lo à operadora e o advogado só ser procurado depois da negativa. Há uma sequência melhor. Quando o relatório é lido por quem conhece os critérios de análise antes de ser protocolado, os elementos que faltam podem ser acrescentados pelo próprio médico, em nova versão, sem que a operadora tenha tido a chance de negar por insuficiência documental. A negativa por relatório incompleto é a mais fácil de dar e a mais difícil de contestar, porque, tecnicamente, a operadora não recusou a cirurgia, recusou o papel.

Essa revisão tem um limite claro, e ele importa. O advogado não indica procedimento, não sugere diagnóstico e não pede ao médico que escreva o que não concluiu. A revisão verifica se o documento contém o que o médico já sabe: se o risco da espera que ele descreveu verbalmente está no papel, se as alternativas que ele descartou estão nomeadas, se os materiais que ele vai usar estão especificados. O que está detalhado no texto sobre o relatório médico para judicialização, escrito para o prescritor vale aqui com uma diferença de tempo: em urgência, não há segunda chance de complementar.

Quando o relatório não sustenta a urgência

Nem toda cirurgia indicada é urgente, e o relatório honesto diz isso. Se o médico descreve um quadro estável, sem risco na espera, a via correta é o pedido administrativo dentro dos prazos da RN 566, vinte e um dias úteis para internação eletiva, e não a tutela de urgência. Levar ao plantão judiciário um caso que o próprio relatório classifica como eletivo prejudica o paciente duas vezes: o pedido é negado e a credibilidade do próximo relatório diminui.

Também não há o que fazer, judicialmente, com um relatório que o médico não quer emitir. Há profissionais que preferem não caracterizar a emergência, por cautela ou por relação com o prestador. Nesse caso, a solução é clínica, não jurídica: a segunda opinião de outro médico assistente. O que o relatório precisa conter é matéria técnica. Se ele deve ou não ser emitido, só a medicina responde.

Se a sua cirurgia foi indicada e o tempo importa, o escritório está disponível para uma análise responsável do relatório e dos documentos, antes ou depois da resposta do plano, inclusive quando a conclusão for a de que a urgência não se sustenta. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.