Nas doenças reumatológicas e autoinflamatórias, quando as terapias convencionais falham, entram medicamentos mais específicos. A negativa segue um padrão constante: raramente nega a cobertura em abstrato, quase sempre discute a etapa de tratamento.
O eixo do tema: a diretriz de utilização e a falha prévia
Esses medicamentos costumam integrar o rol sob diretriz de utilização, que exige o cumprimento de etapas anteriores. A negativa mais comum afirma que a falha das terapias convencionais não estaria comprovada. Quando o reumatologista documenta esse percurso, a exigência da diretriz se considera cumprida. Nos medicamentos orais, o argumento de uso domiciliar tem peso maior do que nos antineoplásicos, mas tende a ser afastado quando o tratamento da doença coberta é devido e o critério clínico está preenchido.
Os medicamentos
O baricitinibe (Olumiant) é um inibidor de JAK, de uso oral, indicado na artrite reumatoide, na alopecia areata e na dermatite atópica, entre outras condições. O anakinra (Kineret) é um antagonista da interleucina-1, indicado na artrite reumatoide e em síndromes autoinflamatórias raras, aplicado por via subcutânea. Ambos têm registro na Anvisa. As negativas se apoiam na diretriz de utilização, na falha prévia não comprovada e, no baricitinibe, no uso domiciliar.
O que estrutura o caso
O registro do percurso terapêutico, com os medicamentos convencionais já tentados sem sucesso, é o centro do pedido. Nas síndromes autoinflamatórias raras tratadas pelo anakinra, soma-se a comprovação diagnóstica específica.
Antes de concluir
Se a etapa anterior de fato não foi cumprida, a exigência do plano pode ser legítima. Documentado o percurso, a posição se fortalece. O escritório pode avaliar se a diretriz foi corretamente aplicada ao seu caso.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Leia também
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.