Terapia ocupacional depois do AVC, na demência ou no Parkinson: o plano ainda pode contar sessões?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Um idoso recebe alta depois de um AVC e não consegue mais abotoar a camisa. Uma mulher com artrite reumatoide perde a pinça fina da mão direita. Um homem com Parkinson começa a cair no banho, e a família de uma senhora com demência precisa reorganizar toda a rotina doméstica. Em todos esses casos, quem trabalha a função no cotidiano é o terapeuta ocupacional, e em todos eles a mesma pergunta chega ao consultório e à operadora: quantas sessões o plano paga? O debate público sobre terapias se concentrou no autismo, e a terapia ocupacional do adulto e do idoso ficou na sombra, embora a regra que a governa tenha mudado de forma profunda em 2022. O quadro geral das recusas está no guia sobre negativas de plano de saúde; aqui o foco é a terapia ocupacional fora do autismo.

O que era a DUT 107 e por que ela deixou de existir

Até julho de 2022, o Anexo II da RN ANS 465/2021 trazia a Diretriz de Utilização 107, que fixava “cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato” com terapeuta ocupacional para cinco grupos de pacientes: demência (CID F00 a F03), deficiência intelectual (F70 a F79), transtornos específicos do desenvolvimento (F82 e F83), “disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99)” e “disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 a M99)”. A DUT 138 somava duas consultas de avaliação por ano de contrato para cada CID do paciente. Na prática, a palavra “mínima” era lida pelas operadoras como teto: a décima terceira sessão era negada, e o tratamento de quem tinha sequela neurológica parava no meio do ano.

A RN ANS 541, de 11 de julho de 2022, em vigor desde 1º de agosto de 2022, revogou expressamente as DUTs 102, 104, 105, 106, 107, 108, 136, 137 e 138 (art. 3º) e reescreveu no Anexo I os itens “Consulta/Avaliação com Terapeuta Ocupacional” e “Sessão com Terapeuta Ocupacional” sem diretriz. A versão do Anexo II atualizada pela RN 676/2026 mantém a DUT 107 com a anotação de exclusão pela RN 541. A ANS explicou a mudança em nota oficial de 11/07/2022: o fim do limite vale “para pacientes com qualquer diagnóstico, de acordo com a indicação do médico assistente”, nos planos regulamentados com cobertura ambulatorial. Para o AVC, a demência, o Parkinson, o paciente que sai da UTI ou a mão reumatoide, portanto, não existe mais número regulatório de sessões.

Em 2018, o STJ chegou perto por outro caminho

Antes da RN 541, a Terceira Turma do STJ julgou o REsp 1.642.255/MS (rel. Min. Nancy Andrighi, j. 17/04/2018). O caso era de uma criança com paralisia cerebral e epilepsia, com terapia ocupacional prescrita e interrompida no limite de 12 sessões anuais. A ementa afirma que há abusividade na cláusula ou no ato da operadora “que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol”, com base no art. 51, IV, do CDC.

O ponto que costuma ser esquecido é o segundo: o recurso foi provido só em parte, e o STJ autorizou a coparticipação nas sessões excedentes “como forma de evitar o desequilíbrio financeiro”. O tribunal não disse que a operadora devia tudo sem contrapartida; disse que o tratamento não podia parar e que o custo adicional podia ser compartilhado. Essa solução intermediária perdeu parte do sentido depois de 2022, porque não há mais sessão “excedente” em relação ao rol, mas a lógica continua útil para ler contratos com coparticipação prevista, que o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 admite.

O Tema 1.295 fala de autismo, mas o fundamento é mais largo

Em 11/03/2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema repetitivo 1.295 (REsp 2.153.672/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira) e fixou a tese: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA”. A tese é escrita para o TEA, e o que ela decide para o autismo está tratado em limite de sessões no autismo.

O raciocínio, porém, não depende do diagnóstico. O item 3 da ementa afirma que “a previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal”, por contrariar o art. 1º, I, da Lei 9.656/1998, que define o plano como cobertura “sem limite financeiro”. Para o paciente com AVC ou Parkinson, o Tema 1.295 não é precedente vinculante no sentido estrito, porque a tese nomeia o TEA; é um fundamento persuasivo forte, que se soma à própria norma da ANS. A Quarta Turma, no AREsp 2.295.937/SP (rel. Min. Raul Araújo, j. 10/11/2025), manteve a decisão do tribunal estadual que havia reconhecido abusiva a cláusula de exclusão e obrigado a operadora a custear terapia ocupacional de beneficiário com AVC hemorrágico, em contrato anterior à Lei 9.656/1998; parte do recurso esbarrou nas Súmulas 5 e 7, o que indica que o tribunal preservou o exame feito nas instâncias de origem.

O que o plano ainda pode exigir, e com razão

O fim do limite não transformou a terapia ocupacional em cobertura sem regra, e há situações em que a operadora está certa. A primeira é a porta de entrada: pelo art. 6º, § 1º, da RN 465/2021, os procedimentos do rol são de cobertura obrigatória “uma vez solicitados pelo” médico assistente (ou pelo cirurgião-dentista, no campo odontológico). A avaliação do terapeuta ocupacional define o plano de tratamento, mas o pedido que abre a cobertura é médico; sem ele, a negativa tem base normativa. O que o terapeuta pode fazer por conta própria está em o que o terapeuta ocupacional pode fazer.

A segunda é a rede. O art. 6º, § 3º, obriga a operadora a oferecer “prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente”, cabendo a quem executa “a escolha do método ou técnica”. O paciente tem direito a um terapeuta ocupacional capacitado para aquela condição, não necessariamente ao profissional de sua preferência fora da rede. A terceira é a carência: a própria ANS registrou que contratos em carência para consultas e sessões aguardam o término dela. A quarta é a segmentação: plano exclusivamente hospitalar não inclui atendimento ambulatorial de terapia ou recuperação (art. 19, caput). A quinta é o contrato com coparticipação, que continua válido dentro da lei.

Também é legítimo que a operadora peça informação clínica sobre metas e evolução, desde que o pedido não funcione como limite disfarçado. Quando a exigência de relatórios se torna periódica e padronizada, a discussão muda de natureza, e ela está tratada em laudo trimestral exigido pelo plano. Para o terapeuta ocupacional, responder com metas mensuráveis e registro de evolução é o que transforma a indicação clínica em prova, e esse cuidado costuma encurtar a disputa.

Na internação, depois da UTI e em casa

Durante a internação, a regra é mais simples. O art. 19, V, da RN 465/2021 garante no plano hospitalar “consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, dentro do escopo legal de cada profissão. O paciente que sai da ventilação mecânica e precisa reaprender a comer, a se vestir e a se orientar tem terapia ocupacional coberta enquanto estiver internado, sem contagem.

A alta é que cria a zona cinzenta. No plano só hospitalar, o art. 19, X, estende a cobertura a procedimentos ambulatoriais ligados à continuidade da internação, e a lista inclui “procedimentos de reeducação e reabilitação física”, sem mencionar nominalmente as sessões de terapia ocupacional; a extensão dessa alínea à TO é interpretativa e depende do caso. Em casa, o art. 13 separa duas situações: a internação domiciliar que substitui a hospitalar segue as exigências da Anvisa e da Lei 9.656; a atenção domiciliar que não substitui internação “deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”. Terapia ocupacional em domicílio, fora do home care substitutivo, depende do contrato. A comparação com a reabilitação física após o AVC está em reabilitação pós-AVC pelo plano.

Quando a limitação volta com outro nome

Depois de 2022, a negativa raramente diz “acabaram as sessões”. Ela aparece como “diretriz interna”, “protocolo da operadora”, “alta por ausência de evolução” ou teto semanal fixo, sem relação com a prescrição. Nenhuma dessas fórmulas encontra apoio na RN 541, que revogou justamente as diretrizes. Também é frequente a operadora invocar os cinco requisitos da ADI 7.265 (STF, j. 18/09/2025), que valem para tratamento “não previsto no rol da ANS”, conforme o Informativo 1191 do STF. Sessão com terapeuta ocupacional está no rol: exigir, para ela, prova de eficácia em evidência de alto grau é aplicar a regra errada.

O inverso também vale. A alta terapêutica é decisão clínica legítima quando o paciente atingiu as metas ou estabilizou, e o profissional que a documenta protege o paciente e a si. O que não se sustenta é a alta determinada por critério financeiro contra a indicação de quem trata. Entre esses dois polos está a maior parte dos casos reais, em que a divergência é técnica e se resolve com documentação clínica, e não com contagem de sessões.

O critério clínico que a Inglaterra escreveu

A diretriz NICE NG236 (Stroke rehabilitation in adults, 18/10/2023), lida em inglês no site do NICE (tradução própria), recomenda reabilitação conforme a necessidade, “por pelo menos 3 horas por dia, em pelo menos 5 dias da semana”, incluindo terapia ocupacional (recomendação 1.2.16). Sobre as atividades de vida diária, afirma que o tratamento pelo terapeuta ocupacional “deve continuar até que a condição da pessoa esteja estável ou ela consiga progredir de forma independente” (1.16.2). O NICE orienta serviços do sistema público inglês e não é norma de cobertura privada no Brasil, mas a comparação é instrutiva: o marco de encerramento é a estabilidade funcional, não um número anual. É o mesmo critério que a regulação brasileira passou a adotar ao tirar o limite e devolver a decisão à indicação clínica.

Antes de decidir

Desde agosto de 2022, a terapia ocupacional para AVC, demência, Parkinson, recuperação pós-UTI ou doenças reumatológicas não tem número de sessões fixado pela ANS, e o STJ trata o limite por quantidade como incompatível com a finalidade do plano. Ao mesmo tempo, a cobertura depende de pedido do médico assistente, de rede apta, da segmentação contratada, da carência e, se houver, da coparticipação, e a terapia em casa fora do home care substitutivo segue o contrato. Para o paciente e a família, o documento central é a prescrição médica com o plano terapêutico do terapeuta ocupacional; para o profissional e a clínica, é o registro de metas e evolução que sustenta cada sessão e cada alta. Com a negativa por escrito, o contrato e esses documentos em mãos, entre em contato: o escritório examina se a recusa tem fundamento na norma ou se repete um limite que já não existe.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.