Xolair (omalizumabe): quando o plano deve cobrir na asma e na urticária

O omalizumabe costuma entrar quando os tratamentos convencionais já não bastam. E é aí que a negativa aparece, quase sempre em torno de critérios.

O que é

O omalizumabe é um imunobiológico anti-IgE, com registro na Anvisa, indicado para asma alérgica grave, urticária crônica espontânea de difícil controle e rinossinusite com polipose. A aplicação é subcutânea, em geral com acompanhamento nas primeiras doses.

Por que o plano nega

Além da DUT da ANS, aparecem os argumentos de uso domiciliar e de que o quadro poderia ser controlado por terapias mais simples.

A distinção que decide

A cobertura obrigatória depende de o paciente preencher a diretriz: gravidade, falha do tratamento convencional e critérios laboratoriais quando exigidos. Quando o laudo do especialista demonstra esse enquadramento, a negativa apoiada apenas na DUT perde força. E o argumento de uso domiciliar não afasta, por si só, a cobertura de doença prevista em contrato.

O que costuma acontecer nesses casos

A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.

Antes de concluir

O caso vive do laudo que comprova o enquadramento na indicação. O escritório pode avaliar se os critérios foram corretamente aferidos e a negativa é sustentável.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.