Cirurgia robótica negada pelo plano: quando a Justiça obriga a cobrir mesmo fora do rol

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O plano negou a cirurgia robótica alegando que o procedimento “não está no rol da ANS”. Antes de tratar a recusa como definitiva, vale entender uma distinção que se consolidou nos últimos anos: estar fora da lista da agência deixou de ser, por si só, motivo suficiente para negar cobertura. A Lei 14.454/2022 e o Supremo Tribunal Federal fixaram critérios que, quando presentes, obrigam a operadora a custear técnicas não listadas.

Atualização de 1º de setembro de 2026. Desde 1º de abril de 2026 a prostatectomia radical assistida por robô integra o rol da ANS, com cobertura obrigatória para câncer de próstata localizado ou localmente avançado (RN 654/2025, DUT 173). Para esse procedimento, a discussão deste texto deixou de existir: a negativa é descumprimento de cobertura obrigatória. Os critérios abaixo continuam valendo para as demais cirurgias robóticas, que seguem fora do rol. Detalhes em prostatectomia robótica no rol da ANS.

Saúde primeiro. Em quadro oncológico, o tempo do tratamento não se subordina ao tempo da discussão contratual. Havendo indicação médica, procure o atendimento e guarde a prescrição por escrito; a via jurídica para a cobertura corre em paralelo ao cuidado, não no lugar dele.

O que o STJ decidiu

Em abril de 2026 (julgamento em 07/04, acórdão publicado no DJEN em 14/04), a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.235.175/RS, relator ministro João Otávio de Noronha, decisão unânime) determinou que a operadora custeasse uma prostatovesiculectomia radical pela técnica robótica, indicada para o tratamento de câncer de próstata, ainda que o procedimento não constasse do rol da ANS. O provimento foi parcial: o STJ reconheceu o dever de custeio da cirurgia e devolveu ao tribunal de origem a análise do pedido de dano moral, que exige reexame de prova. O tribunal aplicou o entendimento de que a taxatividade do rol é mitigada em situações excepcionais, observados os critérios técnicos fixados pela Segunda Seção do próprio STJ e pelo STF no julgamento da ADI 7.265. O caso tratava de negativa anterior à incorporação do procedimento ao rol, que passou a vigorar em 1º de abril de 2026; o precedente segue orientando as negativas dadas antes dessa data e as demais técnicas robóticas ainda não incorporadas.

Por que “não está no rol” não basta

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para deixar claro que o rol da ANS é uma referência básica, e não uma lista fechada. Quando o procedimento prescrito pelo médico assistente não está previsto, a cobertura ainda pode ser devida. A lei lista hipóteses alternativas de comprovação, ligadas por “ou”: eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, ou recomendação pela Conitec, ou recomendação por organismo de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Ao julgar a ADI 7.265, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal deu ao dispositivo interpretação conforme e fixou cinco requisitos que, esses sim, se somam: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ao tratamento e de pedido de inclusão pendente de análise no rol; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Na via judicial, soma-se ainda a demonstração de que a operadora negou, demorou excessivamente ou se omitiu. O rol não virou cláusula aberta.

Quando a técnica robótica é considerada necessária

A decisão não significa que todo pedido de robótica será deferido. O que pesa é a indicação médica fundamentada de que a técnica é a adequada para aquele caso e a inexistência de alternativa convencional de eficácia equivalente. No caso julgado, a via robótica foi reconhecida como a indicada para a extração da próstata naquele paciente. A pergunta que o Judiciário faz não é se o paciente prefere a robótica, e sim se há razão clínica que a torne necessária, e não apenas preferível.

O que reunir diante da negativa

Relatório médico circunstanciado, justificando por que a técnica robótica é a indicada e por que a alternativa convencional não atende ao caso.
Prescrição com o CID e a descrição do procedimento.
A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado.
Documentos do contrato e do plano.

Exigir a recusa formalizada é um passo que costuma ser subestimado. Veja como fazer isso no artigo sobre como exigir a negativa do plano por escrito.

Quando o plano pode ter razão

O rol não é irrelevante. Se existe alternativa convencional coberta e de eficácia equivalente, ou se a preferência pela robótica é de conveniência e não de necessidade clínica, a recusa pode ser legítima. A análise é caso a caso, e não há automatismo em nenhuma das direções: nem a lista da ANS encerra o assunto, nem a menção à técnica robótica garante, sozinha, a cobertura.

Para o panorama completo das negativas de cobertura e dos caminhos diante delas, veja o nosso guia sobre negativas de plano de saúde.

Se a cirurgia robótica indicada pelo seu médico foi negada pelo plano, converse pelo WhatsApp para entender os caminhos possíveis.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.