O plano não negou, só não respondeu: o que o Tema 1467 do STJ vai decidir

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Existe uma zona cinzenta que quase ninguém procura advogado para resolver: a do pedido que não foi negado, mas também não foi autorizado. O beneficiário protocola a guia, liga na semana seguinte, manda e-mail, e a resposta é sempre a mesma — em análise. Não há carta de negativa, não há número de protocolo de recusa, não há nada por escrito para levar a lugar nenhum. E, como o senso comum diz que só se processa quem disse não, a espera se prolonga até o tratamento perder a hora.

Em 4 de agosto de 2026, o Superior Tribunal de Justiça decidiu enfrentar exatamente essa zona.

O que foi afetado, em termos exatos

A Segunda Seção afetou três recursos especiais ao rito dos repetitivos e criou o Tema 1467, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. A questão submetida a julgamento está redigida assim: “Definir se a demora injustificada ou indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito pelo médico equipara-se à recusa indevida de cobertura para fins de aplicação do Tema 1.365.”

Os três recursos vieram do Tribunal de Justiça do Maranhão (REsp 2.223.773, REsp 2.222.623 e REsp 2.222.624). A situação do tema, na página de Precedentes Qualificados do STJ, é Afetado — quer dizer que a tese ainda não foi fixada. Há determinação de suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial, em segunda instância e no próprio STJ, que tratem da mesma questão.

O que a suspensão não alcança. Ela atinge recurso especial e agravo em recurso especial. Não impede ajuizar ação nova, não paralisa o processo em primeira instância e não suspende pedido de tutela de urgência. Quem precisa do tratamento agora continua podendo ir ao juiz agora.

Por que a resposta provavelmente será favorável — e por que isso vale menos do que parece

A pergunta soa boa para o paciente, e a probabilidade é de que seja respondida afirmativamente: as turmas de direito privado já vinham tratando a demora injustificada como recusa. O detalhe que quase não aparece na cobertura do assunto é o que vem junto com o “sim”.

Equiparar a demora à recusa significa submetê-la ao regime do Tema 1.365, julgado pela mesma Segunda Seção em 15 de abril de 2026. E o Tema 1.365 não é uma tese generosa. Ele definiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido — nas palavras do acórdão, “é imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

Ou seja: se a demora vira recusa, ela não vira indenização automática. Vira recusa sujeita à mesma exigência de prova do dano concreto. A vitória na tese e a vitória no processo são coisas diferentes.

Atualização (24/08): o que o voto de afetação revelou

Em 21 de agosto de 2026 o STJ divulgou oficialmente a afetação, e o voto do relator traz dois dados que valem mais do que a notícia em si. Primeiro, o reconhecimento do caráter multitudinário da controvérsia: a demora na autorização deixou de ser incidente isolado e virou litígio de massa, e é exatamente isso que justifica o rito dos repetitivos. Segundo, e mais importante para quem tem caso em andamento: o voto registra que as duas turmas de direito privado do STJ já reconhecem que a demora injustificada pode caracterizar falha na prestação do serviço, apta a gerar responsabilidade civil da operadora. O que não está consolidado, e será o objeto real do julgamento, é o regime do dano moral nessa hipótese: se ele se presume, como na recusa indevida do Tema 1.365, ou se depende de outros elementos de prova.

A leitura estratégica não mudou, ficou mais nítida: a responsabilidade pela demora tem precedentes nas duas turmas; a incógnita é a prova do dano moral. Quem documenta o efeito concreto da espera (agravamento, remarcações, protocolos, mensagens sem resposta) está preparado para qualquer dos dois desfechos possíveis do tema.

O dever de cobrir não depende do Tema 1467

Vale separar duas obrigações que costumam ser confundidas. Uma é o dever de autorizar e custear o tratamento. Outra é o dever de indenizar pelo transtorno. O Tema 1467 discute a segunda, e nada do que ele decidir muda a primeira.

Os prazos máximos de resposta continuam sendo os da RN 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025. O art. 12 exige resposta imediata em urgência e emergência, resposta em até cinco dias úteis quando a imediata não for possível, e até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva. O art. 14 impõe à operadora reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante — de ofício, sem que o beneficiário precise pedir. E o § 5º do art. 12 veda expressamente as respostas genéricas do tipo “em análise” ou “em processamento”.

Quer dizer que o silêncio prolongado já é, por si só, descumprimento regulatório — independentemente do que o STJ vier a decidir sobre dano moral.

O que o Tema 1.365 exige de quem quer ser indenizado

No julgamento de abril, o relator foi explícito sobre os dois lados. De um lado, apontou que a recusa pode decorrer de dúvida na interpretação do contrato, de mudança nas normas regulatórias ou de oscilação da jurisprudência, o que reduz o grau de reprovabilidade da conduta. De outro, indicou situações em que a reparação pode ser devida: risco à vida, negativa de procedimento claramente previsto em contrato, comprovação de sofrimento relevante, prática reiterada e abusiva da operadora.

Traduzido para quem está esperando uma autorização há semanas, isso é uma instrução de prova, e ela precisa ser cumprida durante a espera, não depois. Guardar cada protocolo com data e horário. Pedir por escrito a negativa que o atendente deu por telefone. Fazer o médico assistente registrar em relatório o que a demora está causando — piora clínica, perda de janela terapêutica, necessidade de dose maior, avanço de estadiamento. É esse relatório, e não a indignação do paciente, que converte espera em dano demonstrável.

Quando não há direito

Nem toda espera é demora injustificada. Pedido respondido dentro do prazo da RN 623 é cumprimento de norma, não abuso. Guia devolvida por falta de documento ou de justificativa clínica do médico assistente interrompe a contagem por culpa de quem pediu, não de quem analisa. E a irritação de esperar, sozinha, não indeniza ninguém — foi precisamente o que a Segunda Seção disse em abril.

A hipótese que sustenta um caso é outra: prazo estourado, silêncio diante de pedido completo, resposta genérica em vez de negativa fundamentada e um agravamento clínico documentado no intervalo.

Se o seu pedido está parado há semanas sem negativa formal, o essencial é documentar a espera enquanto ela acontece. Para entender o que já existe de prova no seu caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.