Terapias para TEA e TDAH: o que o relatório precisa conter para sustentar a carga horária

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Nas negativas de terapia para transtorno do espectro autista e para TDAH, a discussão raramente é sobre o diagnóstico. É sobre a carga horária, o método e a composição da equipe. Os três pontos são clínicos, e quem os sustenta é o profissional que assina o plano terapêutico.

O que a operadora costuma questionar

A recusa quase nunca diz que a criança não precisa de terapia. Ela diz que precisa de menos horas do que as prescritas, ou que o método indicado não é o único disponível, ou que o profissional solicitado pode ser substituído por outro da rede. Cada uma dessas objeções tem uma resposta possível no relatório, desde que ele tenha sido escrito antes da negativa, e não depois dela.

O que o relatório precisa conter

Diagnóstico com instrumento e data. CID, quem avaliou, com que instrumentos e quando. Avaliação padronizada, quando existir para o caso, vale mais do que descrição narrativa, porque permite comparação ao longo do tempo.

Perfil funcional, não apenas o rótulo. O que a criança faz e o que não faz hoje, em comunicação, interação, autonomia, regulação e aprendizagem. É esse perfil, e não o diagnóstico em si, que justifica intensidade. Duas crianças com o mesmo CID podem precisar de planos muito diferentes, e o documento tem que mostrar por quê.

Os objetivos terapêuticos, escritos como metas. O que se pretende alcançar em três, seis e doze meses, em termos observáveis. Meta vaga produz autorização vaga, e autorização vaga vira redução de horas na renovação seguinte.

O método, com a razão da escolha. Qual abordagem, por que ela se aplica a este perfil e qual a evidência que a sustenta para esta faixa etária e este grau de suporte. Aqui se responde à objeção de que qualquer terapia serviria.

A carga horária, justificada hora a hora. Este é o núcleo do documento. Quantas horas semanais de cada especialidade, e por que esse número. A justificativa precisa ligar a intensidade prescrita ao perfil funcional descrito e aos objetivos propostos. Número sem fundamentação é o que a operadora reduz com mais facilidade.

A composição da equipe e a necessidade de supervisão. Quem faz o quê, quem supervisiona, com que periodicidade a equipe se reúne. Quando a proposta exige profissional com formação específica, o relatório deve dizer por que a substituição compromete o resultado, em vez de apenas afirmar preferência.

O critério de reavaliação. Quando o plano será revisto e o que faria a intensidade diminuir. Prever a redução futura, com critério, aumenta a credibilidade do pedido presente.

Por que a documentação pesa mais nesses casos

Nos pedidos que envolvem cobertura fora do que está expressamente previsto, os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, aplicados pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.316, exigem prova caso a caso da ausência de alternativa terapêutica adequada, com o juiz obrigado a submeter a questão a avaliação técnica antes de decidir. Traduzindo para o consultório: alguém com formação em saúde vai ler o plano terapêutico e perguntar se a intensidade proposta se sustenta no perfil descrito. Se o relatório não fizer essa ponte, ninguém a fará depois.

Um detalhe que muda a renovação

Relatórios de acompanhamento costumam repetir o texto do relatório inicial. É compreensível na rotina e custa caro na renovação, porque o documento que não mostra evolução sugere tratamento sem resultado, e o que mostra evolução, sem contextualizar, sugere que a intensidade já pode cair. O relatório de seguimento eficaz é o que compara o perfil de hoje com o de seis meses atrás, aponta o que avançou por efeito da intervenção e explica o que ainda depende da manutenção da carga horária.

Quando a redução proposta é razoável

Há casos em que a criança evoluiu e a intensidade inicial já não se justifica, e sustentá-la por inércia enfraquece o próximo pedido, quando ele for realmente necessário. Um plano terapêutico que reduz horas com critério, e diz isso por escrito, constrói uma credibilidade que trabalha a favor da família nas etapas seguintes.

Para discutir a documentação de um caso concreto, chame o escritório.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.