Receita não é relatório: os documentos do consultório que decidem processos

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Cinco documentos saem de um consultório, e cada um prova uma coisa diferente. Quando um caso chega ao Judiciário, seja para obter um tratamento, seja para discutir a conduta do profissional, é neles que a discussão se resolve. Vale saber o que cada um faz, e o que nenhum deles faz sozinho.

A receita prescreve

Ela indica o que usar, em que dose, por qual via e por quanto tempo. Não explica o percurso, não justifica a escolha e não descreve o quadro. Uma ação de acesso instruída apenas com receita quase sempre volta com pedido de esclarecimento, porque a receita não responde à pergunta que o avaliador técnico faz, que é por que este tratamento e não o padronizado.

O atestado afirma um fato

Presença, afastamento, aptidão, restrição. É o documento mais curto e o que mais gera problema para quem assina, porque circula fora do controle do emissor e costuma ser redigido às pressas. Atestado que afirma mais do que o exame permite é exposição desnecessária, e o Código de Ética Médica dedica ao tema regras próprias, ao lado das que tratam do prontuário.

O relatório fundamenta

É a peça que reúne diagnóstico, trajetória terapêutica, razão da escolha, base científica e critério de reavaliação. Nenhum outro documento cumpre esse papel, e é ele que a avaliação técnica lê antes do juiz. Vale a regra prática: se o texto não explica por que a alternativa disponível não serve àquele paciente, ele ainda não é um relatório.

O prontuário sustenta todos os outros

Os artigos 87 a 90 do Código de Ética Médica tratam da elaboração do prontuário, do dever de mantê-lo legível e ordenado e do acesso do paciente ao seu conteúdo. A Lei nº 13.787/2018, que disciplina a digitalização e a guarda dos prontuários, fixa o prazo mínimo de vinte anos de preservação a contar do último registro. Do ponto de vista probatório, a consequência é dura e conhecida: o que não está no prontuário é muito difícil de provar depois. Quando o relatório afirma três tentativas terapêuticas anteriores e o prontuário registra uma, é o relatório que perde credibilidade, não o contrário.

O consentimento demonstra que a decisão foi compartilhada

Em qualquer conduta que fuja do trivial, e expressamente no uso fora da bula, o Parecer CFM nº 2/2016 exige o registro em prontuário das motivações e o consentimento esclarecido do paciente. Um termo genérico, assinado na recepção, cumpre pouco. O que protege é o registro de que aquele paciente foi informado daquela alternativa, com aquele risco, e escolheu.

Um teste antes de assinar

Leia o documento imaginando três leitores: um colega que não conhece o caso, um parecerista que vai conferir cada afirmação, e um advogado da parte contrária procurando a contradição entre o que você escreveu hoje e o que o prontuário registrou há seis meses. O documento que sobrevive aos três está pronto. É o mesmo cuidado que sustenta o pedido do paciente e que protege quem o assinou.

Para discutir a documentação de um caso concreto, chame o escritório.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.