O plano pode cobrar coparticipação no home care?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O paciente sai do hospital para continuar o tratamento em casa, com equipe, equipamentos e visitas programadas. No mês seguinte, a fatura vem com coparticipação por visita, por sessão ou por procedimento realizado no domicílio. A pergunta chega com frequência ao escritório: o plano pode cobrar coparticipação no home care? A resposta exige uma distinção que quase nenhuma cobrança respeita.

A distinção que decide: substituição de internação ou não

A norma do Rol, a RN 465/2021, trata do assunto no art. 13: quando a operadora oferece a internação domiciliar “em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual”, ela deve obedecer às exigências das alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei 9.656/1998, que são regras da internação. Já o parágrafo único cuida da outra hipótese: a atenção domiciliar que não substitui internação segue “a previsão contratual ou a negociação entre as partes”.

Em outras palavras: home care que substitui internação é, juridicamente, internação continuada em casa. E é aí que a cobrança de coparticipação encontra limites normativos específicos.

O que a CONSU 8/1998 veda na internação

A Resolução CONSU nº 8/1998, vigente até hoje, é a norma que disciplina os mecanismos de regulação financeira, e traz duas regras que interessam. A primeira é o art. 2º, VIII: é vedado “estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento”, com exceção apenas das definições específicas em saúde mental. A segunda é o art. 4º, VII: a operadora que optar por fator moderador em casos de internação deve praticar “valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias”.

Aplicadas ao home care substitutivo, as duas regras dizem o seguinte: coparticipação cobrada como percentual do custo de cada visita ou procedimento domiciliar esbarra na vedação do percentual por evento; e coparticipação cujo valor varia conforme o procedimento realizado em casa esbarra na exigência de valor prefixado. Some-se a régua geral do art. 2º, VII, que proíbe coparticipação ou franquia que caracterize “financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”: uma cobrança que torna o home care mais caro que a mensalidade não é fator moderador, é barreira.

A honestidade que o argumento exige

Nenhum dispositivo diz, com todas as letras, “é proibido cobrar coparticipação de home care”. O raciocínio acima é uma aplicação por equivalência: se o home care substitui a internação, seguem-se as regras da internação. É um argumento forte, ancorado em texto normativo, mas é um argumento, e a operadora costuma responder com a tese de que atenção domiciliar não é internação. Convém saber também que a CONSU 8 está em processo de revisão na ANS, em discussão pública sobre novos limites de coparticipação; nada disso, porém, está em vigor: a norma aplicável hoje é a de 1998. E na saúde mental a exceção é expressa, com teto definido pela jurisprudência para internações psiquiátricas prolongadas, tema do texto sobre os limites da coparticipação.

O que verificar na sua fatura

Quatro conferências práticas. Primeira: o relatório médico indica o home care em substituição à internação? Guarde-o, porque é ele que ativa o regime da internação. Segunda: a cobrança é percentual sobre o custo de cada evento? Se for, há a vedação do art. 2º, VIII. Terceira: o valor varia conforme o procedimento? Se varia, há o art. 4º, VII. Quarta: o contrato e o material de venda informavam com clareza a coparticipação e suas condições? O art. 4º, I, da mesma resolução exige informação clara e prévia sobre os fatores moderadores, e cobrança surpresa viola esse dever. Peça o demonstrativo discriminado, conteste por escrito e, sem solução, registre NIP na ANS.

Quando não há direito

Se a atenção domiciliar não substitui internação, foi contratada como serviço adicional e a coparticipação é prefixada, regular e informada desde a contratação, a cobrança em si não é abusiva: é o desenho financeiro lícito do contrato. O abuso não está em existir coparticipação, está no formato percentual, na variação por procedimento, na falta de informação prévia ou no efeito de barreira ao acesso.

Se a fatura do home care veio com cobrança que não fecha com essas regras, escreva pelo WhatsApp: a equipe do escritório verifica se há viabilidade jurídica e o que ela exige em documentos.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.