Coparticipação no plano de saúde: o limite que todo mundo cita não existe

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Procure na internet o limite da coparticipação no plano de saúde e você encontrará números precisos: 40% do valor do procedimento, teto de uma mensalidade por mês, doze por ano, lista de exames isentos. Todos esses números têm a mesma origem, e ela costuma ser omitida: uma norma da ANS que foi revogada antes de entrar em vigor. Em regra vigente, o limite objetivo que todo mundo cita não existe. Este artigo explica o que existe no lugar dele.

De onde saíram os “40%” e o “limite de uma mensalidade”

Em 27 de junho de 2018, a ANS editou a Resolução Normativa nº 433, que pela primeira vez fixava réguas objetivas para coparticipação e franquia: percentual máximo de 40% por procedimento, limite mensal de uma mensalidade, limite anual de doze, e um rol de procedimentos isentos de cobrança, de consultas com generalista a quimioterapia e hemodiálise. A norma gerou reação imediata, inclusive projetos de decreto legislativo no Senado para sustá-la, e não sobreviveu ao próprio ano: a Resolução Normativa nº 434, de 3 de setembro de 2018, publicada no Diário Oficial da União de 4 de setembro, revogou a RN 433 antes do início de sua vigência. Nenhum daqueles limites chegou a valer um único dia.

A consequência prática é incômoda: textos que apresentam os 40% ou o teto de mensalidade como regra atual estão citando norma morta. Em documento oficial de março de 2026, apresentado na Câmara Técnica de mecanismos financeiros de regulação, a própria ANS registra que a RN 433 foi “aprovada em junho de 2018 e revogada em setembro/18, antes de sua vigência”.

O que vale hoje: uma resolução de 1998

A base normativa vigente da coparticipação é a Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, complementada pelo art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, que exige que o contrato preveja “a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação”. A CONSU 8 autoriza os mecanismos financeiros de regulação e impõe vedações que funcionam por efeito, não por número. Conforme a transcrição da própria ANS na apresentação da Câmara Técnica, o art. 2º veda, entre outros: estabelecer mecanismos diferenciados “por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano” (inciso IV); cobrança que caracterize “financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (inciso VII); e, nas internações, fator moderador “em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental” (inciso VIII).

O art. 3º define coparticipação como a parte paga pelo consumidor “referente a realização do procedimento”. Não há percentual máximo, não há teto mensal ou anual, não há lista de procedimentos isentos. O critério vigente é qualitativo: a cobrança não pode, no caso concreto, funcionar como barreira severa de acesso nem transferir ao usuário o financiamento integral do que o plano deveria custear.

A própria ANS admite as lacunas, por escrito

O documento da Câmara Técnica de março de 2026 é explícito ao listar o que falta na regulamentação atual: definição de “fator restritor severo”, tratamento do uso de coparticipação “em medicamentos sem procedimentos”, “limites máximos por procedimento” e limites “por mensalidade”. E resume as regras gerais em duas frases que valem mais do que qualquer texto de blog: “Normativamente, não há procedimentos isentos de fatores moderadores” e “Não há limite financeiro definido de forma objetiva; apenas que não pode ser fator restritivo severo ao acesso aos serviços; e que não pode caracterizar financiamento integral”.

Medicamentos e materiais da cirurgia entram na conta?

Na mesma apresentação, a ANS registra a sua leitura da definição do art. 3º: “Não pode haver cobranças sobre medicamentos e OPMEs; a cobrança deve recair sobre o procedimento”, independentemente dos materiais e medicamentos utilizados nele. É um fundamento relevante para quem recebe boleto de coparticipação calculado sobre itens da conta hospitalar, e não sobre o procedimento em si. A honestidade técnica exige registrar: trata-se de interpretação da agência sobre a definição normativa, não de vedação expressa em dispositivo autônomo, e é exatamente esse tipo de lacuna que a regulamentação em construção pretende fechar.

Terapias continuadas e TEA: onde a cobrança vira barreira

A discussão mais sensível é a da coparticipação por sessão em terapias continuadas, como as de crianças com transtorno do espectro autista submetidas a dezenas de sessões mensais. Não existe teto normativo específico. A análise jurídica passa pelas duas vedações qualitativas: multiplicada pela frequência do tratamento, a cobrança por sessão pode caracterizar fator restritor severo ao acesso, e regras de cobrança desenhadas para um perfil de usuário esbarram na vedação de estratificação do art. 2º, IV. É análise de efeito concreto, documentada com o custo mensal efetivo da família, e não de percentual abstrato.

Internação, saúde mental e o Tema 1.032

Nas internações, a CONSU 8 proíbe coparticipação em percentual por evento e exige valores prefixados que não podem ser indexados por procedimento ou patologia. A exceção expressa é a saúde mental, regime que o STJ enfrentou no Tema 1.032, admitindo a cobrança limitada após período de gratuidade na internação psiquiátrica. O tema tem artigo próprio nesta seção, com a evolução normativa completa.

Falta dizer qual norma dá base administrativa ao que o STJ decidiu, porque ela costuma ficar de fora da conversa. Desde 1º de abril de 2021 a regra vive no artigo 19, inciso II, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, e ela impõe dois termos, que precisam estar previstos em contrato. O primeiro é de tempo: “somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato”. Os dias somam ao longo do ano contratual e não precisam ser seguidos. O segundo é de valor: a cobrança “poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.

A diferença em relação à norma antiga não é de endereço, é de conteúdo. A Resolução CONSU nº 11/1998, revogada pela RN nº 211/2010, autorizava a coparticipação depois do mesmo prazo, mas sem teto percentual nenhum: dizia apenas que ela podia ser crescente conforme o tempo de internação. O limite de cinquenta por cento é do Rol vigente, não de 1998. E, ao contrário da fórmula que circula em peças e em sites, a norma de hoje não fala em 31º dia: a referência são os trinta dias contínuos ou não, no mesmo ano de contrato. O inciso I do mesmo artigo garante a internação hospitalar “em número ilimitado de dias” — o fator moderador incide sobre o custeio, não sobre o direito de permanecer internado. Como se faz essa contagem na prática está em Trinta dias contínuos ou não: como se conta o prazo que libera a coparticipação na internação psiquiátrica.

A régua nova está sendo construída agora, e ainda não é norma

Desde 2024 a ANS tenta, pela segunda vez, criar limites objetivos: audiência pública em outubro de 2024, Consulta Pública 145 entre dezembro de 2024 e fevereiro de 2025, suspensão por decisão judicial em ação de entidade do setor, nova rodada com a Consulta Pública 159 e Câmara Técnica em março de 2026. A minuta em discussão prevê limites mensais e anuais de 30% da mensalidade, definição de fator restritor severo como 30% do valor do procedimento e lista de procedimentos isentos. Nada disso está em vigor. Texto recente que apresenta o teto de 30% como regra atual comete o mesmo erro de quem cita a RN 433: confunde proposta com norma.

Enquanto a norma não vem, o STJ foi fixando parâmetros

A ausência de régua administrativa não significa ausência de régua. Em julgados de mérito, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça construiu dois parâmetros que hoje orientam a discussão — ambos jurisprudenciais, e nenhum deles em vigor como norma da ANS.

O primeiro veio no REsp 1.947.036/DF (julgado em 22/02/2022): é ilegal a coparticipação cobrada em forma de percentual no caso de internação domiciliar não relacionada a tratamento psiquiátrico. O segundo veio no REsp 2.001.108/MT (julgado em 03/10/2023), a propósito de atendimento ambulatorial: além de exigir “clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização”, o acórdão aplicou por analogia o art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022 para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora e o prestador, e fixou, quanto à exposição mensal, o parâmetro de que o desembolso do beneficiário por coparticipação não deve superar o valor da mensalidade que ele paga, devendo o excedente ser parcelado nesse mesmo teto.

Vale reter a natureza do que se está citando. O “teto de uma mensalidade” que circula na internet como se fosse regra da ANS não é — mas voltou pela porta da jurisprudência, com outro fundamento e sem a força de uma norma geral. É uma distinção que muda o modo de argumentar. O recorte aplicado ao tratamento oncológico, com o comparado de como Alemanha, França e Portugal limitaram a participação do paciente em doença grave, está em Coparticipação em quimioterapia: o que o plano pode cobrar.

O que isso significa no seu boleto

Coparticipação não é ilegal, e percentual alto, por si, não é abusivo. O que a norma vigente permite questionar é a cobrança que, no caso concreto, transfere o financiamento integral do procedimento, funciona como barreira severa de acesso (a régua relevante em terapias continuadas e em doenças crônicas), discrimina usuários dentro do mesmo plano ou incide como percentual por evento numa internação fora da hipótese de saúde mental. Fora dessas situações, a cobrança prevista em contrato tende a ser válida, e reconhecer isso também é parte de uma análise séria.

Se a coparticipação do seu contrato virou barreira de acesso ao tratamento, entre em contato trazendo o contrato e os boletos recentes. A equipe do escritório verifica se há viabilidade jurídica e o que ela exige em documentos.

Se o valor cobrado a título de coparticipação passou a pesar mais do que a própria mensalidade, ou se a cláusula do contrato não permite entender sobre o que a cobrança incide, entre em contato com o escritório para uma análise responsável dos documentos.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.