O joelho esquerdo operado quando a lesão era no direito. O dente extraído do lado são. O paciente levado à cirurgia de outro paciente. Se quase todo este site ensina que o erro médico exige análise fina — este artigo trata da exceção: o erro que fala por si.
O que é um evento sentinela
A segurança do paciente chama esses episódios de eventos sentinela (ou *never events*): ocorrências tão graves e tão evitáveis que jamais deveriam acontecer, e cuja simples ocorrência denuncia a falência dos sistemas de segurança. Cirurgia em sítio errado, procedimento errado e paciente errado encabeçam a lista mundial. Contra eles existe uma tecnologia de custo zero — a checagem: identificação ativa do paciente, marcação do sítio cirúrgico com o paciente acordado, e a pausa de conferência da equipe antes da incisão, itens do checklist de cirurgia segura preconizado pela OMS e incorporado aos protocolos nacionais. Quando a cirurgia acontece no lugar errado, não falhou uma pessoa: falharam todas as barreiras.
Por que a defesa é quase impossível
Nos demais erros médicos, a defesa disputa a fronteira com a complicação inerente. Aqui não há fronteira: não existe risco inerente de operar o lado errado. O fato demonstra a falha — a lógica que a tradição jurídica chama de *res ipsa loquitur*, a coisa fala por si — e a discussão útil deixa de ser “houve erro?” para ser apenas quem responde e por quanto. E respondem, em regra, todos: a equipe cirúrgica pela conduta, e o hospital — objetivamente — pela falência dos protocolos de segurança que eram serviço seu, na forma da matriz do guia.
O dano é sempre duplo
O paciente do sítio errado sofre duas vezes: o dano do procedimento inútil ou mutilante no local são, e a persistência do problema original — que ainda exigirá a cirurgia certa, agora num corpo que já pagou o preço de uma errada. A reparação, quando estruturada corretamente, cobre as duas pontas, além do dano moral que, nesses casos, dispensa grandes demonstrações.
O que costuma acontecer nesses casos
São os casos de maior taxa de êxito de todo o erro médico: reconhecido o fato — que o próprio prontuário costuma documentar —, a condenação de equipe e hospital é o desfecho amplamente dominante, e as tentativas de minimização (“corrigimos na mesma anestesia”) tendem a agravar, não a atenuar. A rara defesa viável envolve consentimento documentado para achados intraoperatórios — situação diversa do sítio errado propriamente dito.
Antes de concluir
Peça imediatamente o prontuário completo, incluindo a descrição cirúrgica e as folhas de checagem pré-operatória — a ausência da marcação do sítio e do checklist preenchido é, ela mesma, prova. O escritório está disponível para uma análise responsável do caso.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.