O caso do denosumabe é útil justamente porque nem sempre a resposta é favorável ao paciente. É um bom exemplo de onde ficam os limites honestos deste tema.
O que é
O denosumabe é um anticorpo monoclonal (anti-RANKL) indicado para osteoporose com alto risco de fratura, entre outras situações ósseas. É aplicado por via subcutânea, em geral a cada seis meses, com acompanhamento profissional. Tem registro na Anvisa.
Por que o plano nega
As negativas se apoiam no uso domiciliar, na ausência de enquadramento nos critérios e, sobretudo, na existência de alternativas no rol, como os bisfosfonatos.
A distinção que decide
Aqui é preciso honestidade. Quando existe alternativa terapêutica equivalente e igualmente eficaz já coberta, a operadora tem margem legítima para indicá-la, e é isso que a lógica do rol com exceções admite. O caso do denosumabe se fortalece quando o médico demonstra por que as alternativas do rol não servem ao paciente concreto, por contraindicação, intolerância ou falha. Sem essa demonstração, a negativa pode ser sustentável. O argumento de uso domiciliar, por sua vez, é enfraquecido pela aplicação assistida.
O que costuma acontecer nesses casos
Aqui a resposta dos tribunais é menos uniforme, e é honesto dizê-lo: quando existe alternativa equivalente já coberta, ou quando a via de acesso do produto não está regularizada, há decisões nos dois sentidos. O que separa os casos que prosperam é a fundamentação médica sobre por que a alternativa coberta não serve àquele paciente, contraindicação, intolerância, falha documentada. Sem ela, a negativa pode ser mantida; com ela, o quadro muda.
Antes de concluir
Este é um tema em que a fundamentação sobre as alternativas faz toda a diferença. O escritório pode avaliar se o seu caso reúne os elementos que justificam o denosumabe frente ao que já é coberto.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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