O infliximabe está entre os imunobiológicos mais antigos e mais usados, e sua negativa combina o critério de etapa com a discussão de qual versão fornecer.
O que é
O infliximabe é um imunobiológico anti-TNF, com registro na Anvisa, indicado para artrite reumatoide, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, espondilite, psoríase e artrite psoriásica. É infusional, aplicado em ambiente de saúde. Existe em versão de referência e em biossimilares.
Por que o plano nega
Aparecem a Diretriz de Utilização com falha prévia, a alegação de ausência de comprovação dessa falha e a proposta de substituição por biossimilar.
A distinção que decide
Comprovada a falha das terapias anteriores, o critério da DUT se satisfaz. Quanto ao biossimilar, havendo equivalência de eficácia e segurança, a preferência da operadora pela versão de menor custo pode ser legítima. Quando há razão clínica documentada para a versão específica, a indicação do médico prevalece. Ambas as versões têm registro na Anvisa, de modo que a discussão é de apresentação, não de direito ao tratamento.
O que costuma acontecer nesses casos
A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.
Antes de concluir
Se há motivo médico para a versão de referência, é preciso documentá-lo. O escritório pode avaliar a configuração do seu caso.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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