Rizotomia negada pelo plano: o que a diretriz de utilização exige antes da cobertura

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O pedido é encaminhado, o plano responde que o procedimento “não preenche a diretriz de utilização”, e a carta para por aí. A palavra “diretriz” soa a formalidade burocrática e é tratada como se fosse uma desculpa. Não é. No caso da rizotomia percutânea com radiofrequência, a diretriz é um texto curto, público, com critérios enumerados — e ler esse texto costuma dizer, em cinco minutos, se a negativa se sustenta ou não.

Onde a diretriz está escrita

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar tem um Anexo II chamado “Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar”. Cada diretriz — a sigla usual é DUT — define em que situações clínicas a cobertura de determinado procedimento é obrigatória. A rizotomia percutânea com radiofrequência é o item 62 desse anexo.

A diretriz prevê três hipóteses independentes. A primeira é a dor facetária, e é a que tem a estrutura mais exigente: “cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II”.

Os critérios, como estão no texto

O Grupo I reúne o que precisa estar presente, e os três: “a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas; b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local; c. falha no tratamento conservador adequado”.

O Grupo II reúne o que não pode estar presente: “a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado; b. hérnia discal no segmento analisado; c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas”.

As outras duas hipóteses não dependem desses grupos. A segunda prevê “cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico”. A terceira alcança “pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses”.

Por que tantas negativas são, na origem, um problema de laudo

Olhando a lista, dá para ver onde os pedidos costumam tropeçar. O critério “b” do Grupo I não é um dado clínico genérico: é o resultado de um bloqueio-teste, com anestésico local, medido em escala. Se esse teste não foi feito, ou foi feito e não está documentado com o percentual de redução da dor, o pedido não demonstra a diretriz — e a operadora nega sem precisar discordar de ninguém. O mesmo vale para as seis semanas de limitação funcional e para a falha do tratamento conservador: são fatos que precisam estar escritos, com datas.

Do outro lado, a negativa é indevida quando a operadora invoca um critério do Grupo II que não existe no segmento analisado, ou quando exige requisitos do Grupo I num caso que se enquadra na segunda ou na terceira hipótese — espasticidade focal e nevralgias não passam pelo teste de bloqueio facetário. Aplicar a régua errada é o erro mais comum, e é o mais fácil de demonstrar.

O caminho administrativo, antes do judicial

Duas providências resolvem muita coisa sem processo. A primeira é exigir a negativa por escrito, com o motivo, como o beneficiário tem direito de receber — o percurso geral está no guia completo sobre negativa de plano de saúde. A segunda é pedir ao médico assistente um relatório que percorra a diretriz item a item: qual hipótese se invoca, e, sendo a dor facetária, o tempo de limitação, o resultado medido do bloqueio-teste, os tratamentos conservadores tentados e a ausência de cada um dos três critérios do Grupo II.

Reapresentado com esse relatório, um pedido antes negado frequentemente é autorizado — e o beneficiário economiza meses. Quando a negativa persiste apesar de a diretriz estar demonstrada, aí a discussão muda de natureza e passa a ser de descumprimento de cobertura obrigatória.

Em resumo

Se o procedimento é o melhor tratamento para a sua dor é decisão clínica; a diretriz descreve quando a cobertura é obrigatória. Fora das três hipóteses, a indicação pode ser legítima na medicina, mas a cobertura não decorre automaticamente do Rol, e a discussão passa a ser outra. E o Anexo II é atualizado com frequência por resoluções normativas da agência: conferir a versão vigente antes de qualquer pedido é parte do trabalho.

Se a rizotomia foi negada e você tem em mãos a negativa por escrito e o relatório do médico, entre em contato com o escritório.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.